作者：费金韬郑博北京大学第一医院

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导语：心血管病与恶性肿瘤是当代人类的前两大死因，两种如此常见的疾病合并出现在一位患者并不罕见，尤其是肿瘤与冠心病还共享了多种危险因素。与一般冠心病患者不同的是，肿瘤患者在冠心病治疗中面临的挑战更大，需要考虑的地方也不仅仅是冠脉一处之得失。

冠心病患者并存恶性肿瘤者占多大比例？目前尚没有一个准确的数据，但是以两种疾病的常见程度来看，必然有大量患者并存这两种疾病，何况二者还共享了高龄、肥胖、吸烟等多个危险因素。此外，肿瘤患者存在高凝状态（详见往期文章>>>血栓与恶性肿瘤：祸不单行，更需见微知著），容易出现冠脉事件。恶性肿瘤的化疗、放疗很可能造成冠脉损害，近年来大火的肿瘤免疫治疗也不乏冠脉损害的报道。以我们所在的大型综合三甲医院来说，患者来看冠心病还有另外一种原因，就是外科要求患者先治疗冠心病再手术，使得原先对冠心病不上心的患者来看病。所有以上这些因素共同决定了我们见到的冠心病患者合并恶性肿瘤的情况不在少数。

肿瘤患者的冠心病治疗需注意什么？

由于并存恶性肿瘤的患者常被各大临床试验所排除，而且肿瘤患者血栓风险较高，因此这一部分患者的冠心病治疗策略其实并没有定论。2016年美国心血管造影和介入学会（SCAI）曾颁布过一份关于肿瘤患者冠心病的专家共识，里面提到的一些观点值得参考。

对于稳定性冠心病患者，尽可能选择药物治疗，因为近年来的研究认为PCI可能既不能带来生存获益，也不能改善缺血症状。如果患者的心肌缺血症状无法用药物改善，可以综合考虑患者的冠心病程度与肿瘤状态来决定究竟行PCI还是CABG。PCI更适合肿瘤侵袭性高、广泛转移的患者，而CABG可以在肿瘤有希望治愈、预后较好时考虑。

对于NSTE-ACS与STEMI患者，合并肿瘤是最强的预后不良因素之一。这部分患者PCI是重要治疗方式，但需要平衡冠脉病变与肿瘤情况。肿瘤患者的血栓风险非常高，因此要尽量避免支架内血栓高危操作，例如分叉处支架与支架重叠。使用高压（≥16 atm）、非顺应性球囊扩张并使用IVUS或OCT优化置入对于减少支架内血栓很有用处。FFR＜0.75对于确认病变是否与缺血相关很有用，可以尽量避免不必要的支架置入。

此前曾认为，裸金属支架是合并肿瘤患者的最优选择，因为可以减少DAPT时长，为手术创造条件并降低日后出血风险，出现支架内血栓的风险也较低；另外，肿瘤患者预期寿命不如其他患者，支架内再狭窄影响并不大。但近些年已经证实，新一代药物洗脱支架不仅再狭窄风险低，支架内血栓的风险也比裸金属支架低，DAPT时长最短可以1个月，同时肿瘤患者的预期寿命逐渐延长，因此应该首选新一代药物洗脱支架。尽管药物洗脱球囊可以极大地降低DAPT需求，但因美国尚未批准冠脉药物球囊，SCAI共识中并未做出推荐，而在中国可以使用药物球囊来处理合并肿瘤患者的冠脉病变，尤其适用于小血管病变、分叉病变与支架内再狭窄。

对于化疗导致血小板＜50×10⁹/L的患者，应该使用减量的普通肝素进行造影（30-50 U/kg）。这部分患者如果单纯球囊扩张的话DAPT时间应该限制在2周，裸金属支架为4周，新一代药物洗脱支架为6个月；不过近期研究证实，药物洗脱支架在IVUS或OCT优化下DAPT缩短至1个月也是安全的。尽管诊断性冠脉造影没有血小板下限，但如果＜30×10⁹/L最好能在造影前补充血小板。对于血小板＜30×10⁹/L或需要在4周内接受手术的患者，SCAI推荐单纯球囊扩张即可。

对于接受化疗的患者，由于化疗对于血管内皮愈合的影响且部分化疗药物被证实可以诱导血栓形成，DAPT应该延长；而化疗同样可以导致血小板减低，则又限制了继续DAPT。但究竟DAPT应延长多少、血小板低到多少停用DAPT则没有定论。如果患者必须停用口服抗血小板药物以接受手术，可以短时间使用GP IIb/IIIa拮抗剂桥接。

冠脉与化疗药物

化疗药物造成心肌缺血的原因各不相同，短期来看有血管痉挛、内皮损伤甚至直接诱导血栓形成，远期来看可能会促进动脉粥样硬化进展。有些药物以诱发冠脉痉挛为主要特点，比如5-氟尿嘧啶、卡培他滨、紫杉醇与索拉非尼；另外一些则主要诱发血栓形成，比如贝伐珠单抗。

表1 不同化疗药物的心肌缺血风险及原因

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对于化疗期间出现的缺血性胸痛，可以先尝试冠脉扩张剂（硝酸酯、CCB），如果为冠脉痉挛的话治疗效果通常比较好，尽量避免使用β受体阻滞剂；如果怀疑血栓形成所致，冠脉造影可能就无法避免了。

冠脉与放射治疗

放疗造成心肌缺血常见于膈以上部位的放疗，但其实膈以下放疗也会增加冠心病风险。放疗造成的心肌缺血从数周内到数年后均可出现，短期内可以造成冠脉痉挛与斑块破裂，远期可以导致非常严重的冠脉粥样硬化或非粥样硬化病变。前降支容易在左乳腺放疗中受累，而左主干、回旋与右冠常在霍奇金淋巴瘤放疗中受累。

放射剂量对冠脉损害具有决定性作用。2013年发表在NEJM上的一项研究纳入了2168名接受放射治疗的乳腺癌女性，发现每接受1Gy的照射剂量，余生中出现主要冠脉事件（心梗、冠脉血运重建或缺血性心脏病死亡）的风险增加7.4%；而所有患者平均接受了4.9Gy的照射，也就大约增加了36%的主要冠脉事件风险。尽管目前放疗定位较此前更精准、剂量更小，但冠脉损害仍然是放疗的重要副作用之一。

总结

随着肿瘤与心血管这两个医学发展最迅速的领域不断进化迭代，肿瘤心脏病学是近年来的热门领域。治疗合并恶性肿瘤的冠心病患者，不仅仅需要心内科医生，也需要肿瘤科医生参与其中。心内科医生需要了解患者的肿瘤治疗方案究竟会对冠脉造成什么样的影响，治疗上既要注意肿瘤患者高凝、外科手术的特点，尽量减少支架置入；同时也要注意肿瘤患者化疗后血小板减少带来出血风险以调整治疗方案。

参考文献：

[1] Das D, Asher A, Ghosh A K. Cancer and Coronary Artery Disease: Common Associations, Diagnosis and Management Challenges[J]. Current treatment options in oncology, 2019, 20(6): 46.

[2] Darby S C, Ewertz M, McGale P, et al. Risk of ischemic heart disease in women after radiotherapy for breast cancer[J]. New England Journal of Medicine, 2013, 368(11): 987-998.

[3] Zamorano J L, Lancellotti P, Rodriguez Muñoz D, et al. 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines: The Task Force for cancer treatments and cardiovascular toxicity of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. European heart journal, 2016, 37(36): 2768-2801.

[4] Iliescu C A, Grines C L, Herrmann J, et al. SCAI Expert consensus statement: Evaluation, management, and special considerations of cardio‐oncology patients in the cardiac catheterization laboratory (endorsed by the cardiological society of india, and sociedad Latino Americana de Cardiologıa intervencionista)[J]. Catheterization and cardiovascular interventions, 2016, 87(5): E202-E223.