目前大致认为，对于心血管病患者来说，总胆固醇水平趋向于“低一点，好一点”。然而，并非所有的心血管病均如此，比如，在心衰患者中就存在“胆固醇悖论”，即总胆固醇水平较低的心衰患者预后反而较差。

9月5日，阜外医院吴永健、许海燕等发表的一项基于中国瓣膜性心脏病（China-VHD）研究的新分析进一步发现，当瓣膜性心脏病患者的总胆固醇水平≤3.53 mmol/L时，死亡和心衰住院风险明显增加。

该研究从China-VHD研究中纳入6235例无动脉粥样硬化性心血管病（包括冠心病、中风、外周动脉疾病）、经超声心动图诊断有明显瓣膜性心脏病的成年患者，2年随访期间，共393例患者死亡，265例患者因心衰再入院。

多因素分析显示，总胆固醇水平每降低1 mmol/L，瓣膜性心脏病患者死亡或因心衰再入院的风险增加19%，心衰再入院风险增加17%。

根据总胆固醇水平四分位数进行分类，总胆固醇水平处于最低四分位的患者死亡或因心衰再入院的风险较其他患者增加了30%。

进一步分析显示，总胆固醇水平的最佳切点为3.53 mmol/L，总胆固醇水平≤3.53 mmol/L的患者死亡和因心衰再入院的风险增加41%。

瓣膜性心脏病患者的总胆固醇水平与2年全因死亡或因心衰再入院（A）、全因死亡（B）、因心衰再入院（C）风险之间的关系

亚组分析显示，在不同年龄（<65岁 vs. ≥65岁）、性别、体重指数、治疗模式（手术干预或保守治疗）、病因（风湿性、退行性或功能性）、NYHA心功能分级（I/II级 vs. III/IV级）、白蛋白水平（<35 g/L或≥35 g/L）、心功能（左室射血分数<50% vs. ≥50%）的患者中，总胆固醇水平降低均与死亡和因心衰再入院风险增加显著相关。

但校正多个协变量后，在年龄≥65岁、体重指数<20 kg/m²、接受手术干预的患者中，总胆固醇水平降低与死亡和因心衰再入院风险无明显关联。

总胆固醇水平与年龄、体重指数和左室射血分数存在明显的相互作用。

校正潜在混杂因素后，总胆固醇水平≤3.53 mmol/L仍然是主动脉瓣反流、二尖瓣反流、三尖瓣反流患者死亡和因心衰再入院的显著危险因素。

作者指出，瓣膜性心脏病患者中的这种“胆固醇悖论”现象，可能有以下机制：首先，低总胆固醇水平可能是疾病严重程度的一个标志。在该研究中，总胆固醇水平较低的患者合并症较多，症状更严重，心功能更差。

其次，总胆固醇与患者的营养状况和衰弱密切相关。即便排除在出院6个月内死亡或再入院的患者后，低总胆固醇水平仍然与死亡或因心衰再入院风险增加有关。这说明总胆固醇水平降低可能是出院后患者仍未完全恢复的标志。在该研究中，总胆固醇水平与体重指数、血红蛋白、白蛋白水平呈正相关，而这些指标均与患者衰弱强烈相关。

China-VHD研究覆盖全国46家大型教学医院，该研究从中纳入的6235例患者平均年龄58.9岁，52.4%为男士，其中主动脉瓣狭窄、主动脉瓣反流、二尖瓣狭窄、二尖瓣反流、三尖瓣反流分别有798例、1756例、1094例、3094例和2597例。

住院期间，48%的患者接受瓣膜干预治疗，52%的患者接受药物治疗。患者的平均总胆固醇水平为4.2 mmol/L。

来源：Total Cholesterol Levels and Risk of Mortality or Heart Failure Rehospitalization in Patients With Valvular Heart Disease. Am J Cardiol, 2023, 205: 473-480.

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