由于所有的新型口服抗凝药均部分经肾清除，因此，在肾功能较差的患者中，新型口服抗凝药往往会以小剂量使用，从而导致用量不足。

然而， 4月12日Circulation杂志发表的一项Meta分析发现，在肾功能不全的患者中，与标准剂量相比，新型口服抗凝药以低剂量应用时，不仅未能显著降低出血或脑出血风险，还显著增加中风/全身栓塞及死亡风险。

另外，即便当肌酐清除率低至25 ml/min时，标准剂量的新型口服抗凝药也比华法林更安全、有效。

而且，随着肌酐清除率降低，标准剂量新型口抗凝药的益处更明显。

作者指出，该研究结果支持肾功能不全患者优先选用标准剂量的新型口服抗凝药。对于肾功能不全患者，除非符合预先设定的减量标准，减少新型口服抗凝药用量是不恰当的甚至是危险的，因为这可能会导致中风和死亡风险增加，而在出血和脑出血方面不能提供任何安全性获益。

研究者从COMBINE AF数据库（包括RE-LY、ROCKET AF、ARISTOTLE、ENGAGE AF-TIMI 48研究）中纳入71 683例房颤患者。这些患者平均70.6岁，37%为女士，平均肌酐清除率为75.5 ml/min，中位随访23.1个月。

分析结果显示，随着肾功能变差，中风/全身栓塞、大出血、脑出血发生率和死亡率显著升高。

即便肌酐清除率低至25 ml/min，接受标准剂量新型口服抗凝药治疗的患者中大出血风险也仍然没有变化。

在肌酐清除率<122 ml/min的患者中，与华法林相比，标准剂量新型口服抗凝药可显著降低脑出血风险。而且，随着肌酐清除率降低，新型口服抗凝药的安全性有增加的趋势。肌酐清除率每降低10 ml/min，脑出血风险降低6.2%。

在肌酐清除率<87 ml/min的患者中，与华法林相比，标准剂量新型口服抗凝药可显著降低中风/全身栓塞风险。同样地，肌酐清除率每降低10 ml/min，中风/全身栓塞风险降低4.8%。

在肌酐清除率<77 ml/min的患者中，与华法林相比，标准剂量新型口服抗凝药可显著降低死亡风险。肌酐清除率越低，获益也有增加的趋势。肌酐清除率每降低10 ml/min，死亡风险降低2.1%。

在肾功能不全患者中，与标准剂量相比，新型口服抗凝药以低剂量使用时，出血或脑出血风险并未显著降低，而死亡和中风/全身栓塞风险显著增加。

目前，达比加群、依度沙班/利伐沙班分别在肌酐清除率为15~30 ml/min、15~50 ml/min时建议减量。肌酐清除率>25 ml/min时，阿哌沙班用标准剂量，而当满足年老、低体重、肾功能较差中的至少2个条件时，建议减量。

来源： Direct Oral Anticoagulants Versus Warfarin Across the Spectrum of Kidney Function: Patient-Level Network Meta-Analyses From COMBINE AF. Circulation, 12 Apr 2023

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