心身症状障碍可表现为焦虑、抑郁、失眠、疼痛、躯体化等症状中的一种或多种，多指仅存在功能性疾病的情况。其发病机制不明，包括心理应激反应、认知行为风险、情绪调节异常、内感受和神经-内分泌-免疫系统失调等多种因素的相互作用。心身症状障碍在综合性医院就诊人群中达到1/3之多，临床表现多样且分布科室广泛，如心脏科、消化科、风湿免疫科等，其中神经内科就诊人群最多。患者按照器质性疾病就诊、检查、治疗，花费了大量的时间和经济成本，但治疗结果不一定理想，因心身症状障碍患者反复就诊，导致恶性循环。传统治疗方法以药物为主，但是药物仅对60%～70%的患者有效，且部分患者还会出现不能耐受的不良反应。比如本身躯体表现为头晕的患者可能服用药物后出现另一种形式的头晕，主诉失眠的患者用药后失眠加重，肠易激的患者用药后胃部出现刺激不适或便秘。近年来在药物治疗之外，兴起另一种治疗心身症状障碍的方法——神经调控。2009年，世界神经调控协会将“神经调控”定义为利用植入性或非植入性技术，采用电刺激或化学性手段的抑制、刺激、修改或调节作用改变中枢神经、外周神经系统活动，从而改善症状，提高患病人群生命质量的生物医学工程技术。

当前已知脑功能网络在心身症状障碍的发生、发展中可起到一定作用。而神经调控方法可以针对脑功能网络的重要节点或者重要通路进行调节干预，简单来说就是激活大脑中过度抑制的脑区，或者压制过于兴奋的脑区，使得脑区兴奋抑制趋于平衡，无论是细胞活性、脑血流或是脑功能都接近正常状态，从而达到治疗心身症状障碍的效果。该方法对全身的不良反应少，有一定的研究肯定其治疗效果。因此，目前临床上推荐应用神经调控方法治疗心身症状障碍，并在此方面开展了一系列的研究。

常见的神经调控方法分为无创和有创两种。无创的方法包括：重复经颅磁刺激（rTMS），经颅直流电刺激（tDCS），经颅交流电刺激（tACS），经皮神经电刺激（TENS），经皮迷走神经电刺激（tVNS），聚焦超声刺激（FUS），经颅近红外光刺激（tNIRS），热刺激；有创的神经调控方法包括：脑深部电刺激（DBS），迷走神经刺激（VNS），脊髓电刺激（SCS）等。

几种无创神经调控方法的应用进展

rTMS是通过在头部皮层上方采用线圈施加磁场来调节大脑活动，常用于治疗抑郁和焦虑。TMS线圈内流动的脉冲电流产生磁场，通过颅骨，在大脑感应产生生理级微弱电流，以非侵入式的方式刺激皮质。与其他脑刺激方式不同，TMS透过颅骨时其能量不会衰减，准确作用于特定脑区。有研究表明，rTMS对广泛性焦虑障碍有效，但对惊恐障碍无效。对于焦虑的治疗，磁刺激研究者们采用的参数不尽相同，有些是低频刺激右前额背外侧皮层（DLPFC），有些是低频刺激右侧后顶皮层，且都有改善焦虑的效果。rTMS对于抑郁的治疗参数比较统一，一般是1 Hz低频刺激右侧DLPFC，单独或者联合10 Hz高频刺激左侧DLPFC。最近，在传统的治疗上出现连续性θ磁刺激（cTBS）和间歇性θ磁刺激（iTBS）。有研究针对右侧DLPFC进行cTBS，联合左侧DLPFC的iTBS，可以改善患者的抑郁、焦虑症状和睡眠问题，并且对右侧DLPFC进行cTBS可能在减少自杀意念和焦虑症状方面更有效。

tDCS一般是在头皮贴电极施以恒定而微弱的电流刺激，tACS则是特定频率的交流电刺激。电流经过皮肤、软组织、颅骨等进入颅内刺激相应脑区，调节相应脑组织的神经活动和（或）兴奋性。tDCS治疗抑郁大多采用的电极部位是和执行功能及认知有关的DLPFC，和与负性情绪有关的前额叶腹内侧皮层，小电流强度2 mA，一般治疗2～4周，每天20～30 min。另外首都医科大学宣武医院王红星教授团队报道采用大电流tACS临床应用的研究，特定的装置可以施加15 mA的经颅交流电刺激治疗慢性原发性失眠、重性抑郁症，临床效果肯定，且不适感和不良反应少。对于焦虑患者，总体来说电刺激的治疗效果不如rTMS的效果肯定。

TENS通过在疼痛部位皮肤贴置电极，释放低频率、低强度电流，产生轻微刺激和麻木感，直接调节外周痛觉。临床试验表明，TENS治疗可有效缓解包括腰痛、肩周炎在内的多种肌肉骨骼性疼痛、偏头痛和神经病理性疼痛，无明显不良反应。

tVNS一般是针对外耳的迷走神经分支进行非特异性的刺激，来调控迷走神经活动。有一篇针对难治性抑郁青少年进行tVNS的个案报道，结果是有效的，并且该仪器移动方便、操作简单，适合家庭使用，可以尝试推广。还有研究发现这种无创的tVNS对睡眠障碍有整体改善作用，另外针对创伤后应激障碍的失眠症状、不宁腿综合征等也都有治疗效果。

FUS是超声波穿过颅骨、聚焦在颅内靶点，可通过热依赖或非热依赖机制对脑功能进行调控。目前FUS治疗还在研究阶段，主要集中在强迫障碍和难治性抑郁的治疗。

tNIRS是一种在人脑的特定部位给予近红外光刺激的技术。目前已发现其具有潜在的缓解焦虑的作用。首都医科大学宣武医院王玉平教授团队报道针对广泛焦虑患者的左侧DLPFC进行820 nm的tNIRS治疗，能取得肯定的抗焦虑效果，且效果持续至少2个月。

关于热刺激，有研究发现通过热浴能够改善抑郁症，且方法可行。其可能的机制是在下午时通过热浴提高身体体温有助于恢复人体正常的昼夜节律，从而改善抑郁症患者的负向情绪。此外，泡热水澡也可改善人们的睡眠质量。

几种有创神经调控方法的应用进展

DBS需要通过外科手术在特定脑区植入电极，提供持续或间歇电流刺激以治疗许多因神经环路功能异常引起的神经精神疾病，如帕金森、强迫障碍、药物难治性抑郁。但是因为其有创性，在其他心身症状障碍应用较局限。

VNS也是一项有创的治疗，需要通过手术在人体的颈部植入迷走神经刺激器，最常治疗的疾病是难治性癫痫。有研究显示对于药物难治性抑郁患者进行VNS治疗，通过6年的随访，患者不仅临床症状缓解而且生活质量得到明显的改善。另外有研究报道对于强迫障碍、惊恐障碍和创伤后应激障碍的患者，VNS能在一定程度上改善患者的焦虑评分，并且耐受性较好。

SCS是通过在脊髓旁或脊髓背角植入刺激电极，释放不同频率、低强度电流，激活脊髓抑制系统，抑制上行痛觉信号传导，并促进下行抑制通路释放内源性阿片肽等神经递质，最终达到镇痛目的。SCS可有效减轻多种难治性慢性疼痛，如背部手术失败综合征、复杂性区域疼痛综合征和复杂的周围神经病变等，且优于常规保守治疗。但SCS的实施存在感染、电极移位和血肿等并发症，需要综合考虑。

综上所述，对于心身症状障碍的治疗，除了传统的药物治疗和心理疗法，目前已经涌现出很多神经调控的治疗方法，但尚无统一的治疗参数，故仍需在未来的治疗中进一步摸索出各类疾病的标准化调控程序，以便临床上能够更加规范地应用这些治疗方法。

王玉平教授

首都医科大学宣武医院

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首都医科大学宣武医院河北医院院长、首都医科大学宣武医院神经内科首席专家、主任医师、教授、博士生导师。

中华医学会心身医学分会候任主任委员、中华医学会神经病学分会常委。