大血管浸润（MVI）和/或肝外转移（EHS）是肝细胞癌（HCC）预后不良的危险因素。有数据显示，在BCLC C期患者中，相比体能状态（PS）1和PS2患者，MVI，EHS和MVI+EHS患者的预后更差¹。随着探索的深入，临床学者发现局部联合靶免方案有潜力成为HCC伴门静脉癌栓、肝外转移的有效治疗方式。本期分享的这则晚期HCC伴门静脉癌栓、肺多发转移患者，采用经动脉化疗栓塞（TACE）+阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（“T+A”方案）治疗，获得疾病部分缓解（PR）。本期病例由中国人民解放军总医院崔丽医师提供，并邀请中国人民解放军总医院段峰教授进行点评。

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病例简介

患者男，47岁

主诉

“发现肝占位近2周”于2023年2月入我科。

现病史

2023年2月初，无明显诱因的右下腹疼痛，当地医院行腹部超声：肝占位。

进一步当地医院MR：肝右叶两个异常强化灶，考虑肝细胞癌，伴门静脉右支受侵犯。

基线检查

实验室检查

乙肝表面抗原阳性

肿瘤标记物：AFP 9855 ug/L

影像学检查

2023年2月16日，肝胆脾增强MR及胸部平扫CT：肝内多发巨块强化灶，血供丰富；门静脉右后支充盈缺损，考虑受侵犯；伴有肺多发转移

图1 肝胆脾增强MR及胸部平扫CT

临床诊断

HCC伴肺多发转移（CNLC IIIb期；BCLC C期；PS评分：0分；门静脉癌栓VP3型；Child-Pugh A级）

乙型肝炎

治疗方案

方案选择依据

该患者为晚期HCC伴门静脉癌栓、肺多发转移，无法手术，故决定给予局部介入联合系统治疗方案

治疗方案

局部治疗：TACE+经支气管动脉化疗药物灌注术（BAI）

系统治疗：“T+A”方案

治疗经过

2023-2-20

行TACE+BAI

肝动脉分支、右侧膈动脉化疗栓塞术：阿霉素10mg，洛铂10mg，雷替曲塞4mg，碘化油注射液25ml，明胶海绵颗粒栓塞剂（100-300um）1支

支气管动脉灌注：5-FU 750mg，亚叶酸钙0.3g

2023-2-23

行“T+A”方案

阿替利珠单抗：1200mg，贝伐珠单抗：半剂量 500mg（7.5mg/Kg）

2023-3-29

肝胆脾MR：肝内大部分病灶坏死明显，无明显强化；右下叶仍有富血供病灶残留（图2红色圈为门静脉右支癌栓）；胸部CT：双肺多发转移灶，较前进展；AFP：24405ug/L，明显升高

图2 肝胆脾MR

图3 胸部CT

2023-3-30

行第二次TACE+BAI

肝动脉化疗栓塞：阿霉素20mg，洛铂20mg，雷替曲塞4mg，碘化油10ml，明胶海绵颗粒栓塞剂（100-300um）1支

支气管动脉灌注化疗：5-FU 750mg，亚叶酸钙0.3g

2023-3-30

介入治疗后继续行“T+A”方案（每3周输1次）

2023-6-26

肝胆脾MR：肝内大部分病灶坏死显著；门静脉癌栓不再有血供，没有进一步进展；AFP：1600ug/L，下降

图4 肝胆脾MR

图5 胸部CT

2023-9-23

肝胆脾MR：肿瘤坏死比6月份更为显著，无明显活性肿瘤，门静脉癌栓无活性，肿瘤大小有所缩小，肝脏病灶考虑PR

图6 肝胆脾MR

图7 胸部CT

治疗后的相关指标变化

图8 甲胎蛋白变化趋势

安全性方面

治疗过程中，无明显副作用

肝功能维持良好

目前治疗情况

维持“T+A”方案治疗

病例总结

该患者被确诊为晚期肝细胞癌伴门静脉癌栓、肺转移（CNLC IIIb期；BCLC C期；PS评分：0分；门静脉癌栓VP3型；Child-Pugh A级）。自2023年2月20日开始接受两次介入治疗（TACE+BAI）及抗肿瘤系统治疗（即“T+A”方案）。治疗期间，患者没有明显不良反应，耐受性良好，肝功能良好；2023年3月29日AFP升高明显，治疗3个月后AFP降至1600ug/L，之后继续接受治疗。2023年9月23日，AFP降至155ug/L；复查肝胆脾MR，肿瘤坏死明显，肿瘤大小有所缩小，门静脉癌栓无活性，肝脏病灶考虑PR。目前，维持靶免治疗。

病例点评

原发性肝癌是全球常见恶性肿瘤之一，其中HCC占75%~85%。大血管浸润（MVI）和/或肝外转移（EHS）是HCC预后不良的危险因素。有数据显示，在BCLC C期患者中，相比体能状态（PS）1和PS2患者，MVI，EHS和MVI+EHS患者的甲胎蛋白（AFP）水平更高；同时，有更大、多灶/大量的肝细胞癌。整体总生存期（OS）从PS1（38.6个月），PS2（22.3个月），EHS（11.2个月），MVI（8.2个月）到MVI+EHS（3.1个月；P<0.001），不断下降1。因此，MVI/EHS晚期HCC患者的生存现状亟待改善。

近年来，以“T+A”方案为代表的靶免联合方案脱颖而出，为MVI/EHS晚期HCC患者的治疗带来希望。全球性III期、多中心、开放性临床试验IMbrave150研究结果表明2，接受“T+A”方案的患者中位OS达到19.2个月，中国亚群患者的中位OS达到了24.0个月，不良反应可控可管理。值得注意的是，该研究中多数患者伴有EHS和/或MVI。“T+A”方案不仅可延长晚期HCC患者的OS，同时还保证了患者高质量的生活状态（其在Child-Pugh A与Child-Pugh B患者中均具有良好的疗效与安全性）。目前，“T+A”方案已被国内外指南推荐为HCC系统治疗的一线方案。

本例患者被确诊为HCC（CNLC IIIb期；BCLC C期；PS评分：0分；门静脉癌栓VP3型；Child-Pugh A级），为了使患者更好获益，采用了局部治疗联合靶免治疗（TACE联合“T+A”方案）。作用机制方面，以介入为主的局部治疗，能够迅速控制肿瘤进展，促进肿瘤抗原的表达、释放，其联合免疫+靶向的全身治疗，可使部分患者延长生存时间甚至获得治愈机会3。本例患者在经过“T+A”方案+局部介入治疗后，获得PR，同时还维持了良好的肝功能。

值得注意的是，靶免方案一线治疗相对二线治疗的获益更优：机制层面肿瘤微环境需要及早干预；临床证据亦显示一线使用客观缓解率更高，有望为患者带来更多后线治疗机会。

点评专家

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病例提供者

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