近期，《中国循环杂志》社举办了在心血管疾病诊疗中加强临床戒烟工作研讨会。

阜外医院的医生临床工作比较忙，谈到戒烟，问了很多问题，也谈到了临床上对戒烟的认识误区。

杨院长的“三戒”比猪八戒要强

阜外医院副院长杨跃进教授是本次会议的主持人，他有著名的“三戒”：戒烟、戒酒和戒肉，甚至连鸡肉和鱼肉都不能能吃，他问这个做法是不是太不尽人情？

杨跃进

阜外医院吴永健教授是另一位主持人，他说，杨院长的三戒比猪八戒还是好多了。

吴永健

对此问题，湘雅二医院精神科郝伟主任认为，猪八戒不吸烟，但戒烟可能比“八戒”还要难。因为烟草的罪魁是尼古丁，尼古丁是精神活性物质，可产生快感，让人快活，减少痛苦，因此成瘾。

郝伟

Lancet杂志一篇文章对成瘾的药物进行了排序，成瘾排行榜第一名是海洛因，第二名是可卡因，尽管尼古丁不是一个毒品，但排到了第三名。

人终归是要折腾的，不折腾这个，就会折腾那个

郝伟说，人大脑有快乐中枢，人一出生，就会吃奶，长大后会谈恋爱，这都是本能，是快活中枢在起作用。

“饿了吃一碗红烧肉，我们快活；找女朋友快乐，也是快活中枢在起作用。”

而生物世界所有行为都是围绕着吃和繁殖，正是由于快乐中枢，个体和种族才能保存。所有的神经成瘾的物质，都能作为于快活中枢，使中脑边缘系统的多巴胺水平能够上升。

作为研究成瘾的专家，郝伟对人性看来有深刻的理解。

他说，作为一个人，有三个愿望：快活多一点，痛苦少一点，能力强大一点，而“成瘾的东西都能满足你这三个愿望。”

不同的人对成瘾的东西是不同的。他举例说，比如购物、驴友，政治运动、争权夺利…，“我们终归是要折腾的，你不折腾这个，一定会折腾那个。”他说。手机控、网络、赌博、购物狂等都是成瘾的类型。

没有最佳的抽烟支数

回到烟草上来，杨跃进有个问题，有人认为，只要一天保持十支以内，可能心血管的危险就会减小很多，那么有没有最佳的抽烟支数？

郝伟则认为，对于烟和酒这类消费品，世界卫生组织从来不推荐合适的量，因为“个体差异很大”，对于不能喝酒的人，半两都是危害的。而所谓的“适量饮酒”，可能是酒厂的托辞，因为这样“市场可以更大”。

成瘾就是明知有害却欲罢不能

为什么戒烟这么难？郝伟认为，80%以上的烟鬼都知道吸烟有害，100%的吸毒者知道吸毒有害，但就是戒不掉。这就是“明知有害欲罢不能”，是一种失控：吸烟很快乐，不吸难受。

难受就是“戒断症状”，为摆脱戒断症状，烟鬼又不得不抽烟，酒鬼不得不去喝酒，吸毒者不得不去吸毒。

来自武警总医院的魏玉杰教授说，吸烟其实就是奖赏，“就像女同志购物、看电影是一样的，买了东西很高兴，很愉悦，吸烟也是这样。”

魏玉杰

魏玉杰说，抽烟的时候，尼古丁作用于大脑，刺激释放多巴胺，让身体觉得抽这根烟很舒服，饭后一根烟，赛过活神仙，机理就在这。

但如果不抽烟，尼古丁浓度下降，多巴胺水平随之下降，快感、满足感消失，就会吸第二根，周而复始，这些就是烟的成瘾。

雷锋做好事也是成瘾的一种表现

谈到这里，杨跃进担心的问题来了，如果都戒烟了，但因为很多中国人没有自制力，这些人会不会去吸毒。

郝伟说他有一个同事，又喝酒，又抽烟，又爱嚼槟榔，又喜欢吃，肥胖。结果患了冠心病，放了三个支架，不敢抽了，也不敢吃了。

医生让他运动。结果他就一天走五万步。“只要一没事就在医院大院里暴走，就像一个疯子。”

郝伟说，这实际上他用一种上瘾替代另外一个上瘾。运动也是上瘾的，与吃、喝酒和抽烟一样，也是上瘾的。

这其实又是一个哲学，郝伟认为，“这种上瘾能够对社会有益，对自己有益。”

他有一个病人吸海洛因，戒掉后变得特别喜欢助人为乐，奋不顾身的助人为乐。

从这个角度说，“雷锋做好事是成瘾的，王进喜也是成瘾的。”郝伟说。

郝伟指出，成瘾者的行为有冲动性，伊斯兰国家实行戒酒，但还有5%到10%的人在偷偷的喝酒。搞不到酒，就喝香水，因为香水主要的成分是酒精。“成瘾者会不择手段，社会禁烟，也禁不掉的。”

烟民还往往控制不了吸烟的剂量和频度。有些人一天要抽一包烟或者是两包烟，抽五支行吗？

不行。非要过瘾不可。如果喝酒上瘾，那他必须喝到量，喝两口不行，还不如枪毙了他。这也是一种失控。

酒真的不能活血化瘀

杨跃进院长也觉得，劝戒病人也不能太苛刻。他后来对病人说，可以喝一点红葡萄酒，白酒二两问题不大，酒可能还有活血化淤的功效。

郝伟则认为，“酒实在不能活血化淤，真的不可以”。喝酒可以使冠状动脉痉挛，好多喝死的人都跟这个有关系。白酒一两就足够了。如果有问题，真得戒。

阜外医院党爱民教授则追问酒精引起冠状痉挛的机制。

党爱民

郝伟说，酒可以能够间接兴奋多巴胺受体，兴奋5羟色胺和去甲肾上腺受体，使血管收缩。喝酒后心率增加，就是这个原因。

杨进刚医生则补充，喝一点酒就脸红的人尤其不能喝酒，脸红其实就是中毒，喝酒脸红的人都是高危病人。

郝伟举了个例子，他的同事前一天晚上喝一杯啤酒，第二天还能闻到酒味，这证明酒精没有代谢掉，这是最危险的人。所以“脸红的人不要拼命喝酒，损伤太大了。”

抽烟预防老年痴呆？那是因为吸烟的人死的早

杨跃进的另一个问题是，说吸烟预防老年痴呆有帮助吗？

郝伟说，抽烟的人大部分死的早，还没到老年痴呆的时候，就死了。

他也介绍，治老年痴呆的一些药物增加认知功能，与乙酰胆碱有一定关系，尼古丁作用于乙酰胆碱受体，理论上是能益智，但这是比较弱的证据。

冲动性、好奇，要求立刻满足，是成瘾的共同特点

郝伟介绍，成瘾的人约占人群的5%左右，主要与素质有关系。

首先是遗传。其次与性格有关，有冲动性，很好奇，要求立刻的满足，是所有成瘾的共同特点。

“我要快活就要立刻快活，要得到什么东西就立刻得到，不能延迟。”这个是非常重要的一个性格特点。

冲动性也是一个特点，“他可以不顾一切，听说过吸毒挺上瘾，我试一试，我好奇，我冲动，也是一种性格特点。”

郝伟介绍，尼古丁在血液中的半衰期约两小时。所以，成瘾的人在晚上睡几个小时后，尼古丁浓度降低，早上第一件事情就是抽烟。甚至可以不刷牙，不洗脸，不穿衣服。

尼古丁的戒断症状包括焦虑、烦恼，坐立不安、想吃东西，睡不好。吸烟后，血液中的尼古丁很快升高。但尼古丁贴片起效比较慢，病人不能得到满足，现在用的就比较少。

杨跃进问吴永健为什么没学会抽烟。吴永健说有一次抽烟，结果吸完后全身哆嗦。

郝伟说那是典型的烟草的急性中毒，包括恶心、呕吐，头晕、心慌、面色苍白等。

社交是烟草成瘾的始动因素

郝伟介绍烟草能不能形成依赖，有很多因素。但始动因素是社交，看别人抽，自己开始抽烟，自己快活后，剂量逐渐增加，之后产生依赖。

因此戒烟需要社会的支持和心理帮助。“如果没有社会心理的支持，即使服用戒烟药物，效果也不会好”，他说。

吴娜琼医生介绍，他父亲以前的吸烟量也非常大，20年前因为高血压，有一些症状，当时她当护士的姐姐，非常严肃的说，必须把烟戒掉。后来她父亲20年来一根烟都没有抽。去年冠脉CT显示血管非常好。

吴娜琼

杨跃进感慨，还是女儿说话管事，儿子劝就不一定有这么好的结果。

郝伟认为，在戒烟过程中，医生的干预非常重要，即使是两分钟的劝告。

但他遗憾的是，医生往往忽视了患者的动机，“一个成瘾的人不想戒，谁都没有办法，除非你把他杀了。”

这就涉及到医生和患者的关系，医生对患者的支持、理解和督促，都能增加患者戒烟的动机。

他强调了医生和患者之间的关系非常重要，因为“戒烟也好，戒酒也好，戒毒也好是很难受的，不会很快活的。”

他说，辅助的戒烟方法，绝对不是关键作用。含尼古丁的戒烟糖，和辉瑞公司的伐尼克兰等只起到了“帮忙”的作用。

党爱民也认为，本人的意愿很重要，她的一个病人一天抽三四包烟，但现在被诊断下肢动脉疾病，自己很害怕被截肢，然后就强迫自己完全戒烟，虽然也很难受，但没有像吸毒戒断那么难受。

魏玉杰则说，药物、心理加上行为三个联合起来才能成功戒烟，单纯用药，或仅仅口头告诫，成功率不高。

对戒烟复吸的人不应太歧视

阜外医院陈旭华医生的问题是，对于已经上瘾的患者，反复的复吸，再戒断的话，躯体对烟草的依赖会不会更重？

陈旭华

郝伟认为，这种现象是存在的，戒烟后复发后，戒断症状可能加重，估计三分之一的病人有这种现象。

但也需要换一种角度看，戒烟后又复发，在医生的帮助下可以找到复发的原因。在下次再遇到这种情况时，实际上就获得了经验。

郝伟认为，知道要戒烟，但是屡屡失败，屡战屡败，这是吸烟者的失控的表现，我们要理解这些。

因此，“我们对戒烟、戒毒复吸的人不应太歧视，这是一个正常现象。”每复发一次，实际上经验就多一次，只要想戒烟，就一定能成功，所以一定要有信心。

注意防范戒烟后变胖

杨进刚医生担忧，有些人戒烟后，吃的多，结果血脂升高，体重增加，风险反而升高了。

杨进刚

郝伟说，尼古丁抑制食欲，没有了尼古丁，有些人开始吃的多。所以戒烟的时候，要特别注意控制体重，控制嘴巴。对于漂亮的女性更重要，胖了比抽烟更丑。

当然，变胖也可能是戒烟者的一个借口。上瘾的人都是有借口的，用一大堆的借口来维持面子，维持成瘾行为。

“我长胖了，我多吃了，我睡不着，”终归是一大堆借口恢复他的成瘾状态。而且，“所有的成瘾人都是这样，毫无例外。”

哪些人容易胖呢？郝伟认为最重要的因素是看，目前是否肥胖，胖人以后会更胖，肥胖是一个较好的预测因素。

戒烟后抑郁？其实不太容易判断因果关系

谈到戒烟，每个人似乎都遇到麻烦事。

吴永健介绍了一个放射科医生，做完支架后，有强烈的戒烟意愿，但戒烟一个月左右，一下子觉得身体垮了，非常焦虑，不停的给他打电话，一活动就胸闷，呆着也不对劲。

还有一次吃饭以后突然低血压了，有很多的主诉。但他吸一支烟后，感觉很好，比吃药效果还好。

后来四处去求医，最后给他被诊断为抑郁状态，吃了将近一年的抗抑郁药，最后也成功戒烟了，也不胸闷了。

郝伟点评，人是一个非常复杂的系统，有些东西，我们自认为有因果关系，但实际上很难判断。患者放完支架后抑郁，有人认为是疾病打击，与做手术有关，也可能认为与戒烟有关。

而且，郝伟认为，抽支烟感觉好，也不一定就是能证明是戒烟的问题，因为抽烟本身就能够提高情绪。

因此，“该不该戒烟是一个科学问题，吸烟是疾病的危险因素，应该戒烟。”对于个体层面，公说公有理，婆说婆有理，没有办法说的很清楚。

要赚钱还是要健康？要短期快乐和远期的痛苦？

杨进刚讲了一个观点，是要戒烟，还是吸烟，是一个选择。

他说，戒烟谁最受益，是个人，但损害的整个利益链条：种植烟草的人、卖草的人，医院的病人增加也是利益，得病的人多，各行各业都繁荣。但这是虚假的繁荣。

根据PURE研究最新数据，越穷的国家烟草卖的越多。最穷的国家烟草广告费用要比发达国家高出80倍。

他说，因为穷，要生活，要生活所以他就要卖更多的东西，要卖烟，要吸烟，要种烟，这是一个利益链条。

要从根本上减少烟草带来的伤害，仅凭医务人员是不够的，粗暴的关掉烟厂也不大可能，这是一个社会工程。“社会要给烟草相关行业转型的帮助，否则受的抵制会非常大。”

他说，在社会把赚取利润作为首位，而不是把健康作为评价的指标，就不能达成“戒烟”共识，戒烟工作无法做好。

因此，这是“赚钱”还是“健康”的选择。

郝伟认为，有些搞戒烟的大夫，看到吸烟的人恨之入骨，恨不得把他杀了，这很不人道。

成瘾的东西都都能使人更快活，更少的痛苦，自己感觉更强大。

但是，“快活的后果不能是痛苦。”他说，这是短期快活与远期痛苦的哲学关系。

杨跃进说，“在生死面前，烟还是能戒的，最重要的是生存，而不是抽烟。”

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