12月12日，美国心脏协会发布了老年急性冠脉综合征管理科学声明。

声明指出，心血管系统会随着年龄增加而变化，比如血管硬化、心脏功能下降、易形成血栓、肾功能变差等，≥75岁的急性冠脉综合征患者的诊治方式需要调整。

据估算，在美国急性冠脉综合征住院患者中，≥75岁患者大约占30%~40%，多数死亡也发生在高龄人群中。

老年急性冠脉综合征患者有更明显的解剖变化和更严重的功能障碍，且更有可能合并其他健康状况，包括衰弱、其他慢性疾病（用多种药物治疗）、身体功能障碍、认知能力下降和（或）尿失禁，而这些患者一般不会被纳入相关研究中。

因此，两名具有相同临床表现、年龄也相仿的患者可能会接受截然不同的治疗。这凸显了在临床决策中纳入与年龄相关的生理脆弱性或老年综合症（如多种疾病、多种用药、虚弱、感觉和认知衰退）的重要性。

合并多种疾病（两种或多种慢性病）加上使用多种药物（≥5种药物）的患者常会发生药物的相互作用，导致跌倒、出血和意识模糊等不良事件。

衰弱是一种与生理年龄相关的身体储备下降，客观临床标志可能包括握力降低、步度减慢、体力活动减少和体重减轻。由于虚弱患者的发病风险增加，并且在急性临床事件后进一步下降，因此早期关注物理治疗、营养和心脏康复至关重要。

急性冠脉综合征和老年综合征的双向关系

考虑到老年患者共存的健康问题，专家组推荐采用一种整体的、个体化的、以患者为中心的方法来治疗。

诊治要点如下：

1、老年人常无明显胸痛这种典型表现，而气短、晕厥、突然意识模糊更常见。

2、许多老年人由于存在心肌纤维化和肾脏疾病，心肌肌钙蛋白（cTn）持续升高，因此，高敏肌钙蛋白对于识别急慢性心肌损伤的阳性预测价值就会削弱。鉴于此原因，评估cTn的升高和下降情况至关重要。

3、随着年龄增长，代谢、体重和肌肉量会发生变化，因此可能需要选择不同的抗凝药物来降低出血风险。

4、氯吡格雷是老年患者首选的P2Y12抑制剂，因为其出血风险明显低于替格瑞洛或普拉格雷。

而对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或解剖复杂的患者，使用替格瑞洛是“合理的”。

在事件后安全缩短双抗策略，也可降低出血风险。

5、肾功能不全可增加对比剂诱发急性肾损伤的风险。

6、对于老年急性冠脉综合征患者来说，尽管冠脉介入治疗或心脏搭桥手术的风险较大，但对经过仔细选择的患者是有益的。

与溶栓相比，急诊介入治疗可降低老年STEMI患者的心血管死亡率，是不分年龄的标准治疗。

对于高龄NSTEMI患者，早期介入策略的作用尚不清楚，虽然可降低心梗复发和重复血运重建的发生率，但未降低死亡率、中风或出血。

与保守治疗相比，采用介入治疗的患者出血风险更高，尤其是虚弱患者。

当采用介入策略时，考虑减少出血和血管并发症至关重要。在可行的情况下，应将桡动脉入路用作避免出血的策略，并减少使用股动脉入路。

在进行任何手术之前，应讨论是否进行复苏。如果选择了有创治疗，手术期间应暂停不复苏的指令。

如果没有选择有创治疗，姑息治疗也有助于控制症状、提高生活质量和提供心理支持。

7、心梗后的治疗应包括心脏康复，心脏康复方案应根据患者情况和个人治疗目标而定。尽管很多临床医生避免让衰弱的患者进行康复治疗，但实际上他们可能是最能从心脏康复治疗中受益的。

8、对于认知困难和行动受限的患者，要考虑采用简化的药物治疗计划，包括减少每天的药物用量，一次性给足90天的药物，以避免频繁补充。

9、患者的治疗计划应该个性化，由多学科团队提供意见，该团队可能包括心内科医生、心外科医生、老年医学专家、初级保健临床医生、营养学家、社会工作者和患者家属。

老年人常有复杂冠状动脉疾病、左主干病变、左室功能不全和高SYNTAX评分的严重钙化病变。建议采用具有老年医学专业知识的心脏团队方法，将虚弱和认知障碍等相关年龄相关因素纳入决策。

10、要确定老年患者治疗的首要目标，以避免不必要的或无效的干预。

来源

Management of Acute Coronary Syndrome in the Older Adult Population: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 2022 December 12

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