欧洲心脏病学会（ESC）于2022年发布了第一个关于肿瘤心脏病学的指南¹。该指南着重关注癌症治疗相关的心血管毒性（CTR-CVT），并对CTR-CVT的定义、诊断和管理策略进行了高度全面的概述。

JACC肿瘤心脏病学（CardioOncology）杂志特别邀请来自中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心的张宇辉主任为该指南对中国临床实践的指导和启示做述评。

心血管毒性风险分层、监测和心血管并发症诊断

ESC指南明确制定了CTR-CVT的诊断标准，广泛涵盖了临床表现以及与不同肿瘤疗法的联系。指南建议使用SCORE或SCORE2-OP评分进行基线心血管（CV）风险评估和10年致命和非致命心血管疾病风险评估；该指南还建议在开始任何抗癌治疗之前，根据HFA/IC-OS的心脏毒性危险分层，将患者分为低、中、高或极高风险。由于危险评估较复杂，对大多数国内肿瘤医生来说难以实施，因此在日常临床实践中受到限制，在线计算器可能有助于提高其实用性。

指南为至少18种可能造成心脏毒性的肿瘤疗法建立了评估和监测体系，为现有及未来可能出现的肿瘤治疗相关心脏毒性的评估和监测提供了完善的解决办法。对于大多数不熟悉这些新型肿瘤药物及其联合治疗的心脏科医生来说，完善的评估监测体系有助于在临床实践中的患者管理。

指南还阐述了关于生物标志物和影像学方法在风险评估，诊断和长期监测中的作用。肿瘤治疗相关心功能障碍（CTRCD）的诊断可以通过新发心血管症状、影像学和生物标志物评估来实现。指南根据左心室射血分数和功能障碍的严重程度，可以将有症状或无症状的CTRCD患者分为不同的表型，与心力衰竭的最新分类一致，有助于预防和治疗策略的应用²。

在中国肿瘤心脏病学实践中，仍有挑战和差距。首先，需要确定中国患者CV生物标志物的参考值；其次，尽管整体纵向应变评估对于在左室射血分数低至正常的患者中检测无症状心肌损伤尤其重要，但在国内非三级医院和肿瘤治疗专科医院并不普遍；第三，指南推荐用心脏磁共振进行评估和监测，然而在国内，该检查仍不普及。

心血管毒性的预防和管理

ESC指南内容涵盖了10种急性和亚急性心血管毒性的一级、二级预防和治疗策略的全面建议，比早前发表的心血管疾病预防和治疗相关的共识声明更全面³^-5。在本文中，我们将讨论其中一些心血管毒性以及它们在中国肿瘤患者管理中的运用。

免疫检查点抑制剂相关的心肌炎

对于免疫检查点抑制剂（ICI）相关心肌炎的诊断，在中国，尤其是在肿瘤医院，心脏核磁共振和心脏正电子发射断层扫描并不普遍；心内膜活检需要掌握专业知识和技术的医生，同样也无法广泛应用。而当前指南中提出的精炼的临床分类有助于深入理解免疫检查点抑制剂相关心肌炎，并指导风险分层。血清肌钙蛋白水平升高但无临床症状、无明显左室功能障碍或血液动力学不稳定的患者（“亚临床”免疫检查点抑制剂相关心肌炎），需要进行进一步相关研究以指导早期治疗。

除了心肌炎，免疫检查点抑制剂还可能导致其他心血管毒性疾病，如冠状动脉疾病、心肌梗死和卒中。未来，随着免疫检查点抑制剂在中国使用的增加，心血管事件流行病学和心脏毒性负担相关的数据将会进一步涌现。

北京大学人民医院刘健曾分析了该院免疫检查点抑制剂所致心肌炎的特征。免疫检查点抑制剂所致心肌炎常表现为心律失常及心功能衰竭，易合并肝损伤及肌损伤，重症患者预后较差。

高血压

ESC指南中详细阐述了高血压的管理和治疗策略。鉴于一些引起高血压的抗肿瘤治疗也会引起CTRCD，建议首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂治疗高血压以降低CTRCD的风险，目标值为<130/80mmHg。

来自中国的数据表明，在老年高血压患者中，与接受标准治疗并将目标血压定为130~<150mmHg的患者相比，收缩压目标为110至<130mmHg的强化治疗的CV事件发生率较低⁶。这一发现如何应用于癌症患者，还有待研究证实。

心房颤动

对于患有心房颤动的肿瘤患者，ESC推荐了一种基于T（血栓风险）、B（出血风险）、I（药物相互作用）和P（患者偏好）的治疗法则。然而，TBIP评分系统仍需在中国肿瘤患者中进行验证。

长期随访和特殊人群管理

建议肿瘤幸存者进行长期随访。然而在中国，一部分肿瘤患者尽管存在心血管风险，但他们没有系统地接受医生的长期随访监测⁷，原因是多方面的，包括患者和医生对于长期随访的必要性意识缺乏，以及条件不方便等。同样的，肿瘤患儿的治疗和监测也是一个问题。在中国，每年有超过30万名儿童被诊断出肿瘤⁸，肿瘤患儿的治疗相关心脏毒性值得关注。有鉴于此，需要对患者实施个体化监测并开展宣教。在新冠病毒肺炎疫情期间，建立肿瘤心脏病临床数据平台和协作网络、开发远程监测和管理工具、加强患者教育的重要性更加突出。

认识差距，建立全国肿瘤心脏病平台

国内的肿瘤心脏病学发展还有很多工作要做。在医生层面，我们需要齐心协力，加强肿瘤学专家和心脏病学专家之间的协作；在系统层面，有必要在某些三级医院建立肿瘤心脏病专科门诊以服务临床，方便研究和教学活动的开展。从长远来看，肿瘤心脏病专科中心之间的合作将为开展多中心临床试验提供机会，以研究不同肿瘤群体的最佳治疗策略，并建立标准化的多中心数据录入和收集、治疗计划和结果，以减少临床实践中的差异。总体来说，目前的ESC指南全面涵盖肿瘤心脏病学的各方面，包括命名、定义、诊断、治疗、监测和预防。在中国牵头的多中心合作背景下，在国内独特的人口结构、肿瘤易感性和治疗反应的前提下，我们将力争使指南适用于国内人群。

参考文献

1. Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS, et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). Eur Heart J. 2022;43(41): 4229–4361.

2. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the Management of Heart Failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022;79:e263–e421.

3. Curigliano G, Lenihan D, Fradley M, et al. Management of cardiac disease in cancer patients throughout oncological treatment: ESMO consensus recommendations. Ann Oncol. 2020;31: 171–190.

4. Herrmann J, Lenihan D, Armenian S, et al. Defining cardiovascular toxicities of cancer therapies: an International Cardio-Oncology Society (ICOS) consensus statement. Eur Heart J. 2022;43: 280–299.

5. Alexandre J, Cautela J, Ederhy S, et al. Cardiovascular toxicity related to cancer treatment: a pragmatic approach to the American and European cardio-oncology guidelines. J Am Heart Assoc. 2020;9:e018403.

6. Zhang W, Zhang S, Deng Y, et al. Trial of intensive blood-pressure control in older patients with hypertension. N Engl J Med. 2021;385:1268–1279.

7. Cardinale D, Colombo A, Bacchiani G, et al. Early detection of anthracycline cardiotoxicity and improvement with heart failure therapy. Circulation. 2015;131:1981–1988.

8. Ni X, Li Z, Li X, et al. Socioeconomic inequalities in cancer incidence and access to health services among children and adolescents in China: a crosssectional study. Lancet. 2022;400:1020–1032.

9. 王岚，马玉良，刘健，等. 免疫检查点抑制剂所致不良心血管事件的临床特点分析. 中国循环杂志, 2022, 37:1037-1041. DOI: 10.3969/j.issn. 1000-3614.2022.10.011.【长按或扫描二维码可见原文】

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