随着新冠疫情的开放，感染人数不断增加。阳之前担忧，“阳康”后总该松口气了吧。结果又刷到了“阳康后小心病毒性心肌炎”的热搜。今天，我们就来聊聊心肌炎的那些事儿。

1.新冠相关心肌炎的发病率高吗？

简单来讲，心肌炎就是心肌的炎症性病变，可由感染（如病毒、细菌或真菌）或非感染因素（如自身免疫疾病或过敏等）引起。与其他病毒感染相同，奥密克戎感染后也有一定概率诱发心肌炎。然而，由于早期的报告缺乏明确的心肌炎诊断方法，因此目前新冠相关心肌炎的确切发病率仍较难确定。有限的病例或研究报告了新冠相关心肌炎的发病数据。

今年4月， Circulation发表的一项研究显示，每1000例因新冠住院患者中，有2.4例患者会发生急性心肌炎；若考虑疑似急性心肌炎，每1000例患者中有4.1例患者可能患有急性心肌炎。

近期，发表的一项回顾性分析（1659040例）显示，住院患者的心肌炎发生率约为0.4%，且研究显示，合并心肌炎的新冠患者发生心源性休克、心源性猝死、急性肾损伤的比例增加，需要进行机械通气治疗和血管升压药物治疗的比例也增多，住院死亡率也显著升高。

一项前瞻性横断面研究（超声心动图）表明，高达40%的新冠住院患者或存在心肌功能障碍。

纳入22项研究277例心脏尸检患者的荟萃分析显示，7.2%的患者有典型心肌炎，12.6%的患者有非心肌炎性浸润，13.7%的患者缺血征象，4.7%的患者发生急性心梗，47.8%的患者至少存在一种心血管组织病理学异常，如大血管或微血管血栓、炎症或管腔内巨核细胞。

尽管新冠肺炎患者的尸检结果各不相同，但总体而言，非特异性心脏炎症和/或损伤并不少见，可作为死亡原因的暴发性心肌炎非常罕见。

2.哪些新冠患者更应该警惕心肌炎？

COVID-19导致心肌损伤的危险因素较多，如高龄、男性、潜在心血管疾病、肥胖、糖尿病、高血压、免疫抑制和严重的全身性疾病等。

病毒性心肌炎的常见症状有呼吸困难、发热、咳嗽和胸痛，部分患者还会出现胸部不适、疲劳、心悸、晕厥，甚至心源性休克等。

3.如何诊断新冠相关心肌炎？

当患者存在以下情况时，可诊断为心肌炎：

➤心脏症状，如胸痛、呼吸困难、心悸、晕厥等；

➤ 心肌肌钙蛋白（cTn）升高；

➤ 心脏检查异常：

①心电图异常，如弥漫性 T 波倒置、ST 段抬高但无对应导联ST段压低、QRS波持续时间延长；

②超声心动图异常，如左心室室壁运动异常；

③CMR异常，如非缺血性晚期钆增强（LGE）；

④活检或尸检的组织病理学发现，如心肌细胞变性和坏死相关的炎症性心肌侵润。

4.心肌炎该如何治疗？

新冠患者发生急性心脏损伤的机制包括氧供需失调、微血管和内皮功能障碍、应激性心肌病、全身炎症等。

关于心肌炎的治疗，《ACC成人新冠感染心血管后遗症专家共识决策路径》给出如下推荐：

➤建议确诊的轻度或中度心肌炎患者住院治疗。暴发性心肌炎患者应在具有晚期心力衰竭、机械循环支持和其他先进医疗设备/技术的医学中心进行治疗。

➤需要持续吸氧的患者应进行糖皮质激素治疗。

➤合并心包受累的患者可应用非甾体类抗炎药来缓解胸痛和炎症。低剂量秋水仙碱和/或泼尼松可用于持续性胸痛的治疗。

➤左心室收缩功能轻度下降和血流动力学稳定的患者，可进行低剂量β受体阻滞剂和肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂治疗。

➤对于疑似或确诊为新冠病毒相关心肌炎的患者，若合并血流动力学不稳定或成人多系统炎症综合征，可考虑静注糖皮质激素进行治疗。

➤对于活检证实有严重心肌浸润或暴发性心肌炎的患者，也可考虑经验性使用糖皮质激素，以平衡感染风险。

新冠患者还可应用新冠特效药Paxlovid、Molnupiravir或Remdesivir等进行治疗。除此之外，重组干扰素治疗也可能使患者获益。有研究表明，在疾病早期有症状的患者皮下注射或吸入干扰素β或可改善患者预后。

5.“阳康”如何恢复运动？

对于经常运动/训练的“阳康们”，美国克利夫兰医疗中心给出了恢复运动的7个阶段：

第一阶段：自检测阳性或症状出现起，至少休息10天。在开始运动前，除嗅觉和味觉丧失外，其他症状必须消退。

第二阶段：开始运动的初期需至少进行2天轻度运动，如走路、慢跑、脚踏式跑步机或无阻力运动。运动持续时间应＜15 min，心率水平应＜70%最大心率（最大心率为220减去年龄）。

第三阶段：至少进行1天的轻-中度运动。在此阶段可进行跑步训练、力量训练和循环训练（Circuit Training）等。运动持续时间应＜30 min，心率水平应＜80%最大心率。

第四阶段：至少1天。患者可进行一些更复杂的运动，如运动专项训练、跑步、力量训练。运动持续时间应＜45 min，心率水平应＜80%最大心率。

第五阶段：至少两天。患者可进行中-强度运动，可选择常规体育运动项目。运动持续时间可延长至60 min，心率水平仍应＜80%最大心率。

第六阶段：至少1天。恢复正常运动，可完成之前的体育运动或正常锻炼。

第七阶段：不受限制体育锻炼。

值得注意的是，在患者进行运动的过程中，如果出现胸痛或心悸、恶心、头痛、头晕、呼吸急促、过度疲劳，甚至晕厥等症状时，应立即停止运动。

参考文献：

[1]Enrico Ammirati, Laura Lupi, et al. Prevalence, Characteristics, and Outcomes of COVID-19–Associated Acute Myocarditis. Circulation. 2022; 145: 1123-1139.

[2]Monique G. Davis, Aniesh Bobba, Prabal Chourasia, et al. COVID-19 Associated Myocarditis Clinical Outcomes among Hospitalized Patients in the United States: A Propensity Matched Analysis of National Inpatient Sample. Viruses 2022, 14(12):2791.

[3]Donato Mele, Filippo Flamigni, Claudio Rapezzi & Roberto Ferrari. Myocarditis in COVID-19 patients: current problems. Internal and Emergency Medicine. 2021;16: 1123–1129.

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[5]Returning to Sports or Exercise After Recovering From COVID-19：Recommendations for reintroducing physical activity. health.clevelandclinic.org. February 15, 2021.