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风湿性疾病以及肌肉骨骼疾病(RMD)患者生殖健康的管理不同于健康人群，2020年2月底，美国风湿病学会（ACR）正式发布了风湿性疾病和RMD患者生殖健康管理指南，解决了从避孕到妊娠期间用药和辅助生殖技术等一系列问题。也包括了对女性系统性红斑狼疮（SLE）或抗磷脂(aPL)抗体阳性患者的特殊考虑。

避孕

对于RMD患者来说最重要的是使用有效的避孕措施来避免意外妊娠。对于不存在狼疮或抗磷脂综合征（APS）的女性风湿性疾病患者，强烈建议使用有效的避孕措施。优先选择高效的宫内节育器（IUDs）或皮下孕激素埋植（有条件推荐）。同时也应了解紧急避孕措施的可用性。

对于稳定性或疾病活动性低且aPL为阴性的SLE患者，可以使用激素类避孕药或IUDs避孕。对于中度或重度SLE患者强烈推荐单纯孕激素避孕药或IUDs而非雌-孕激素联合避孕药。含雌激素避孕药的应用尚未在中度至重度SLE患者中进行评估。

对于aPL阳性且因此具有血栓栓塞事件风险的女性，因雌-孕激素类避孕药会进一步增加血栓栓塞事件风险，指南不推荐应用。建议应用IUDs或单纯孕激素避孕药，值得注意的是单纯孕激素避孕药的避孕效果低于含铜或孕激素的IUDs。

注：aPL:抗磷脂抗体，IUDs:宫内避孕器（含铜或孕激素），SLE：系统性红斑狼疮，DMPA:长效醋酸甲羟孕酮，IUDs*（优选）或单纯孕激素避孕药（不太有效）

图1 风湿病和RMD患者避孕推荐

妊娠评估和管理

妊娠本身可通过各种方式影响RMD，一些妊娠引起的改变，例如高血压可以模拟狼疮肾炎和血管炎等疾病的表现，因此需要风湿病专科以及妇产科或母胎医学专家之间的密切合作。

对于考虑怀孕的女性风湿性疾病患者建议进行咨询服务，以改善孕妇和胎儿结局。越来越多的文献证实了在妊娠期间控制疾病活动对于获得良好妊娠结局的重要性。

对于在妊娠期间接受妊娠禁忌药物治疗的女性，建议改为无妊娠禁忌的药物。

SLE女性患者的妊娠结局可受疾病活动度影响，因此应至少每三个月监测一次疾病活动度。

aPL阳性是不良妊娠结局的主要危险因素，尤其是SLE患者。因此应该检测aPL亚型，如具有很高不良结局风险的抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物。

建议狼疮患者在妊娠最初的3个月内服用低剂量阿司匹林（81-100 mg/d）（有条件推荐）。对于不符合产科或血栓性APS标准的aPL阳性的女性患者，建议从妊娠早期开始直至分娩，服用低剂量阿司匹林（81-100 mg/d）（有条件推荐）。

抗Ro/SSA或抗La/SSB抗体阳性孕妇的胎儿患新生儿狼疮的风险增加，新生儿有暂时的皮疹、血细胞减少和转氨酶升高的表现。

注：HCQ:羟氯喹，NLE:新生儿红斑狼疮，aPL:抗磷脂抗体，APS:抗磷脂综合征，IVIG:静脉注射免疫球蛋白

图2 风湿病和RMD患者妊娠咨询、评估和管理推荐

妊娠期用药

对于风湿性或RMD疾病女性在尝试妊娠之前应留出足够的时间进行药物治疗的调整和改变，以达到较低的疾病活动或疾病静止状态。

由于甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、环磷酰胺以及沙利度胺是公认的致畸药物，应在妊娠前3个月停用。在妊娠期间可推荐应用的药物包括羟基氯喹、秋水仙碱、硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤和柳氮磺胺吡啶。

由于与低生育力相关，妊娠前应停用非甾体抗炎药（NSAIDs）（有条件推荐）。由于NSAIDs可能过早引起动脉导管关闭，也不推荐在妊娠晚期应用。

其他在妊娠前有条件推荐使用的药物包括阿巴西普、阿那白滞素、贝利木单抗、托珠单抗、苏金单抗、尤特克单抗，不过一旦确认怀孕，应停用上述药物。

鼓励RMD女性患者进行母乳喂养，羟氯喹、柳氮磺胺吡啶、秋水仙碱、利妥昔单抗和TNF抑制剂可在哺乳期间继续应用。母乳喂养期间不建议使用环磷酰胺、来氟米特、吗替麦考酚酯或沙利度胺。

生育力保留

对于接受环磷酰胺（CYC）治疗的男性风湿性疾病患者不建议联合睾酮治疗（有条件推荐），对于有生育需求的男性患者建议在接受CYC治疗前进行精子冷冻保存（良好实践建议[GPS]）。

对于每月接受CYC治疗的绝经前女性风湿病患者，建议每月联合应用促性腺激素释放激素激动剂以预防卵巢功能不全（有条件推荐）。

辅助生殖技术

一般来说，除接受环磷酰胺治疗外，RMD女性患者的生育能力正常。如果患者尝试怀孕却未成功，在其疾病状态稳定或静止，服用的药物无妊娠禁忌以及aPL为阴性时，建议采用辅助生殖技术。方法包括卵巢刺激、体外受精、胚胎移植，应向生殖内分泌专科医生进行咨询以降低风险。

对于中度或重度活动性SLE女性患者，应推迟辅助生殖计划。在辅助生殖过程中不应凭经验增加强的松的用药剂量。

对于aPL阳性且疾病状态稳定或处于疾病静止期的低生育力女性，推荐在抗凝治疗下进行辅助生殖。（有条件推荐）

对于aPL阳性血栓形成风险增加的女性，接受体外受精时建议进行经验性预防性抗凝治疗以降低高雄激素水平引起的潜在致命性血栓形成风险。强烈推荐aPL阳性且有妊娠并发症病史的女性应用肝素或低分子肝素进行预防性抗凝治疗，对于血栓性aPL综合征患者应用肝素或低分子肝素进行治疗性抗凝。

注：ART:辅助生殖技术，CYC:环磷酰胺，aPL:抗磷脂抗体，APS:抗磷脂综合征，LMWH:低分子肝素，UH:普通肝素

图3 风湿性疾病和RMD女性辅助生殖技术推荐

绝经期和激素替代疗法

对于非狼疮或aPL阳性，有严重血管舒缩症状、无相关禁忌证且需要治疗的绝经后风湿性疾病患者，推荐应用激素替代治疗[GPS]。

对于存在狼疮且无aPL的女性，建议应用激素替代疗法（有条件推荐）。

对于无症状的aPL患者，不建议应用激素替代治疗（有条件推荐）；对于任何形式的APS女性，不建议使用激素替代疗法（强烈推荐）。

注：HRT:激素替代治疗，SLE:系统性红斑狼疮，aPL:抗磷脂抗体，APS:抗磷脂综合征

图4 绝经后风湿性疾病和RMD女性激素替代治疗推荐

参考来源：

1.ACR Issues Guideline on Reproductive Health in Rheumatic Diseases.by Nancy Walsh, Senior Staff Writer.MedPage Today.February 28, 2020.

2.ACR releases reproductive health guideline for patients with rheumatic diseases.Medicalxpress.February 25, 2020.

3.Sammaritano LR,Bermas BL.et al.2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases.Arthritis Rheumatol. 2020 Feb 23. doi: 10.1002/art.41191.