会议官网中华医学会第28次全国麻醉学术年会（2023）时间：2023/09/21~09/24 地点：湖南省长沙市进入会议

肿瘤作为全球的第二大死亡原因，发病率逐年上升，严重危害人民的生命健康。其中，手术是实体肿瘤主要的治疗手段，手术后转移复发是影响患者预后和转归的主要因素。一旦需要手术就离不开麻醉，可见麻醉在围术期管理过程中参与了肿瘤的切除及之后肿瘤的发生、发展和转归的全过程。因此，探讨肿瘤与手术麻醉的关系，如何优化麻醉管理策略，能否改善肿瘤患者预后和转归也是一个值得研究的领域。记者特邀复旦大学附属中山医院缪长虹教授分享肿瘤患者的手术麻醉与管理，以期指导临床实现更好的肿瘤预后。

专家介绍

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缪长虹教授

01 近年来，许多研究探索了围术期麻醉策略与肿瘤预后的关系，您在肿瘤麻醉领域深耕多年，能否分享一下麻醉策略与肿瘤患者预后有哪些关系？关于这一话题又有哪些新的研究进展？

缪长虹教授：肿瘤是影响人类健康的主要疾病，虽然包括化疗、放疗、免疫治疗及靶向治疗在内的治疗方法越来越多，但手术仍然是实体肿瘤的主要治疗手段，而手术就离不开麻醉。目前我们主要通过调控麻醉策略来改善肿瘤患者的预后。麻醉策略涉及术前、术中和术后，包括麻醉方式、麻醉药物和麻醉管理3个方面。首先是麻醉方式，很多基础和临床研究表明，椎管内麻醉、神经阻滞、全身麻醉联合硬膜外麻醉，一方面可以减少全身麻醉药的用量，另一方面还能减少伤害应激，对改善肿瘤患者预后有益。但是，究竟何种麻醉方式更适合肿瘤手术患者，目前已有的大型临床研究仍然缺乏阳性结果，没有肯定的结论。

吸入麻醉药和静脉麻醉药与肿瘤预后的关系也是近几年的热门话题。大多数的基础研究显示，静脉麻醉药丙泊酚可以抑制肿瘤细胞的有氧糖酵解，从而影响其增殖、侵袭和转移，但这一结果仍存争议。与静脉麻醉药不同的是，吸入麻醉药能够对机体的免疫细胞产生抑制作用，从而促进肿瘤细胞的生长、侵袭和转移。虽然，从基础研究角度，静脉麻醉药看似优于吸入麻醉药，但在整体的临床研究中，吸入麻醉药和静脉麻醉药并没有差异性影响。

麻醉管理对于肿瘤患者预后的影响是明确的，诸如围术期低体温、术中输血、过度应激反应等均会对肿瘤患者产生不利影响。但由于围术期的影响因素太多，以及肿瘤本身生物学特性较为复杂，目前并没有明确的证据显示某种麻醉药物或麻醉技术可以改善肿瘤预后，未来还需要更多前瞻性、大样本量、多中心的临床研究来继续探讨麻醉策略与肿瘤预后的关系。

02 免疫逃逸是肿瘤细胞发生侵袭转移的一大特征，基于当前的麻醉理念和技术，您带领团队提出了具有保护患者抗肿瘤免疫功能的围术期麻醉综合策略，请您分享一下这份策略的管理思路和实践体会。

缪长虹教授：肿瘤的免疫逃逸是指肿瘤细胞通过多种机制逃避机体免疫系统的识别和攻击，从而在体内继续生存和增殖的现象。简而言之，发生免疫逃逸需要满足3个条件：（1）肿瘤细胞增殖、侵袭能力增强；（2）机体免疫细胞功能受到抑制；（3）血管内皮细胞损伤，肿瘤细胞通过血液系统向身体其他部位传播扩散。可以说，肿瘤的免疫逃逸取决于肿瘤细胞与机体免疫系统之间的相互作用，临床上通常用“免疫编辑学说”来解释肿瘤与免疫系统的“博弈”。

肿瘤细胞的侵袭转移是影响肿瘤患者预后的主要因素，而免疫逃逸则是肿瘤细胞发生侵袭和转移的一大特征。基于此，我们课题组开展了一系列研究并获得了有价值的研究成果。例如，我们发现静脉麻醉药丙泊酚不仅可以干扰肿瘤细胞的有氧糖酵解，影响肿瘤微环境中乳酸、氢离子的生成，还可以抑制高血糖、化疗等引起的血管内皮细胞损伤，从而阻遏在某些环节上肿瘤细胞的免疫逃逸。

围术期应激反应是影响肿瘤发生发展的主要因素，其作用机制包括引起DNA损伤、促进肿瘤细胞增殖和血管生成、抑制杀伤性免疫细胞等。我们的研究发现，手术创伤应激可以通过PD-1/PD-L1通路等机制抑制机体的免疫功能，从而显著增加肿瘤转移复发的风险。因此，有效控制围术期创伤应激反应，可能是阻断肿瘤免疫逃逸、改善肿瘤预后的潜在治疗手段。

03 阿片类药物是大中型手术术中、术后镇痛的基石药物，有研究显示阿片类药物可能对肿瘤的复发和转移有影响。那么，肿瘤手术究竟可否使用阿片类药物？肿瘤患者围术期镇痛该如何进行？

缪长虹教授：阿片类药物作为一线镇痛药物，广泛应用于围术期疼痛管理，其对肿瘤发生发展过程的影响受到学者广泛关注。在基础研究方面，阿片类药物能够促进肿瘤细胞的增殖和转移，抑制杀伤性免疫细胞功能，如自然杀伤（NK）细胞；同时它能够促进肿瘤血管生成，影响炎性反应，进而对肿瘤预后产生不利影响。在临床研究方面，我们团队发现，肿瘤标本中μ阿片受体高表达的喉癌患者预后较差；另外，BJA曾发表的一项研究也显示，围术期阿片类药物的用量和应用的时间长短会影响肺癌患者的总体成活率和早期复发率。当然，围绕这一话题开展的不同研究还存在很多争议。例如，也有研究显示，某些阿片类药物，如吗啡，常规浓度时对肿瘤生长有促进作用，随着药物浓度升高反而会抑制特定类型肿瘤的生长。总体而言，不同浓度和不同受体亚型的阿片类药物，对不同的肿瘤的影响也会有所区别。

对于大中型手术而言，阿片类药物依然是术中与术后镇痛的基本药物，目前为止还没有一种方法或一类药物能够完全替代阿片类药物在围术期的镇痛作用。因此，完全不用或者过度使用阿片类药物，均会对肿瘤预后产生不利影响。原则上，我们提倡减少阿片类药物的应用，推荐使用其他药物或方法代替阿片类药物的镇痛作用，这样既可以达到控制应激反应减少疼痛的目的，又可以减少阿片类药物对机体免疫系统产生的抑制作用。

04 低血压或低血容量可激活交感神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴，进一步降低组织灌注，导致细胞缺氧，而缺氧与肿瘤进展和转移密切相关。因此，液体管理也是肿瘤患者围术期管理的关键。那么，肿瘤患者液体管理的目标是什么？肿瘤患者的液体管理又该如何进行？

缪长虹教授：围术期液体管理是维持患者循环功能稳定和组织灌注的重要措施之一，对于预防术后并发症和降低病死率非常重要，特别是术中有大量液体丢失、大量失血的肿瘤手术。围术期有效循环血容量不足导致的低血压或低血容量，可激活交感神经系统和HPA轴，进一步降低组织灌注，导致细胞缺氧，严重时可出现低氧血症、代谢性酸中毒、乳酸增多从而抑制机体免疫细胞的功能，促进肿瘤细胞的增殖和转移。因此，围术期液体管理一定要保证有效的循环血容量，维持血流动力学稳定和正常的组织灌注，以避免低血压和低氧的发生。此外，肿瘤患者围术期液体管理还应当避免过度补液或输注液体不当，减少组织水肿和对血管内皮细胞的损伤，避免肿瘤细胞发生侵袭和转移。

05 在加速康复外科（ERAS）背景下，从改善肿瘤患者转归与预后的角度考虑，您觉得未来麻醉学科在哪些方面可以做的更好？

缪长虹教授：ERAS是促进所有外科手术患者早期康复、早日出院的理念和措施。对于肿瘤手术患者而言，在术后快速康复的基础上，我们更关注患者的长期预后和转归。除了遵循普通外科手术患者的ERAS原则以外，临床上还会给予一定的特殊处理措施。例如，术前给予免疫营养制剂或有益肠道的益生菌，帮助患者提高免疫功能；术中根据循证医学证据选择科学、合理的麻醉策略，使用对肿瘤患者有利的麻醉药物和辅助药物，通过维持适当的体温、减少输血、控制应激反应等措施保护肿瘤患者的免疫功能；术后使用多模式镇痛减少患者的疼痛，减少不良因素对肿瘤患者的影响，促进肿瘤手术患者快速康复的同时，改善患者长期预后和转归。