随着对动脉粥样硬化诊疗的进展识，以及新技术新药物的飞速进展，当前应该如何看待他汀类药物在血脂管理中的地位？

对此问题，复旦大学中山医院钱菊英教授与Libby教授指出，他汀类药物从上世纪80年代就开始使用，自1994年起，不同患者群体一级与二级预防的相关临床证据逐渐丰富，这些试验均证明他汀可以减少心血管事件，而且总体而言安全性良好。在当前时代，他汀已成为血脂管理的基石。

钱菊英教授指出，虽然他汀有效性、安全性证据大量积累，但在中国动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）发病率持续升高的情况下，他汀应用仍有所不足。

钱菊英教授认为，要做好ASCVD的一级预防与二级预防，当前需要做好患者教育和医生的继续教育工作。

要让患者认识到控制胆固醇水平的重要性，树立每个人都是自己健康第一责任人的理念，同时要学会管理自己的危险因素。

另外还要做好规范化培训，让临床医生明了ASCVD患者的风险分层和对应的胆固醇控制目标的重要性，以及降低胆固醇水平的途径。

她指出，尽管目前有很多创新药物，但是对于大多数患者而言，他汀仍是首选。在他汀类药物不能耐受，或者单用时降低LDL-C不能达标时，应联合使用其他降脂药物。

而且当前越来越应认识到，对一些高危或极高危人群，在ASCVD发病早期或就应联合用药，包括在他汀类药物基础上联合应用PCSK9抑制剂等，尽早将胆固醇降低，以使得患者尽早获益。

他汀的反安慰剂效应

Libby教授表示，确实有一些患者由于互联网上鱼龙混杂的信息，以及真假不辨的口耳相传，不想或不愿意服用他汀。

另外也确实有患者受到肌痛的困扰，甚至在很罕见情况下甚至患有横纹肌溶解。如果出现横纹肌溶解，通常是因为联合使用了干扰他汀类药物代谢的药物，但横纹肌溶解出现的概率极低，趋近于零。

Libby教授表示，毋庸置疑，他汀在减少心血管事件方面带来的获益远远超过风险。即使对于出现反安慰剂效应的患者也是如此，这些患者的症状其实与他汀无关。目前有一些机制不同的替代疗法，能够帮助患者避免服用他汀后可能产生的一些肌肉问题或不良反应。

他强调，他汀的问世，是过去40年里医学最伟大的成就之一，而且他汀已开始重新书写疾病史，对于大多数人而言，他汀能稳定斑块，因此虽然前方还有很长的路要走，但他汀仍应进一步推广。

钱菊英教授指出，使用他汀时可能会有一些不良反应，比如转氨酶升高、肌酸激酶升高、新发糖尿病等。总体而言，这些不良反应都是可监测或通过停药可以恢复的。

此外临床上可见到有肌痛的患者并无肌酸激酶的升高，或者肌酸激酶升高者，在基线水平就较高，也就是患者本来就已罹患肌炎，只是未经确诊。还有的患者运动后出现肌酸激酶升高，未必与药物有关。如果患者肌酸激酶轻微升高也无症状，患者也耐受，可以继续用药。

对于肝酶升高的患者，可以通过调整剂量或停药2~3周来恢复。

总之，她认为，对于不良反应要重视，并给予积极的监测和科学的看待。

降低残余风险：强化降脂，还是抗炎？

Libby教授指出，如果LDL水平能维持在出生时水平或者维持在动物界中绝大多数动物的水平，那么动脉粥样硬化将变成一种罕见病。但在当下，人群LDL水平在攀升，即使在年轻群体中也是如此。

此外，LDL的暴露量是逐步累积的，当患者前来就诊时，往往已有心血管疾病，或者已有了一些高危指标，动脉也已损伤，此时即使大幅降低LDL，也无法使心血管事件的风险完全消失。

因此他认为，只要一开始就确保LDL处于足够低的水平，残余风险本可以不存在。

但事实往往并非如此，那么对于那些血脂已经得到良好管理以及LDL已经降到足够低的人群而言，为什么不良事件还是会再次发生呢？例如在FOURIER研究中，LDL已经降低至0.77 mmol/L也还是如此。

之前有丰富证据表明，无论是先天性免疫还是适应性免疫，都可能导致动脉粥样硬化。

Libby等进行的CANTOS研究以及其他工作均证明，炎症性细胞因子与动脉粥样硬化形成有关，而且成功证明，抗炎治疗降低了主要不良心血管事件的发生，与正在接受他汀类治疗联合PCSK9抑制剂患者的事件减少相似。这是FOURIER研究和ODESSY Outcomes研究中的数据。

其中，CANTOS研究为证明人体炎症假说奠定了基础，以及证明了炎症可以成为解决残余风险的一大靶点。

另外两项严谨的有关秋水仙碱的研究显示，无论是COLCOT研究中，心肌梗死的急性发作期，还是LoDoCo2研究中，缺血性心脏病的慢性期，秋水仙碱均能带来明显临床获益。

但秋水仙碱的一个问题是，在部分患者中会引发胃肠道反应，同时对于肾功能受损的患者而言，需要慎用。

Libby教授表示，希望能有更多可供选择的抗炎疗法，以便于更好进行精准治疗，减少残余炎症风险。

钱菊英教授指出，即使传统的动脉粥样硬化风险因素完全控制，也很难把动脉粥样相关事件降低到零。

她指出，从预防角度而言，保持良好的健康生活方式，就是预防残余风险的一部分。就血脂水平而言，甘油三酯富含的血脂、脂蛋白(a)都值得关注。此外，患者的血压、血糖等的综合管理也很重要。

她表示，炎症在动脉粥样硬化的发生发展中一直参与期间，而CANTOS研究和秋水仙碱相关研究均有证实。

她认为，对于炎症水平较高、反复发生事件、LDL水平控制尚可的患者，可以适当应用相关药物。C反应蛋白或许有助于筛选患者。

她强调，关注炎症也是未来一个重要方向，不同途径的抗炎药物，或对于某些患者有助于降低不良事件的发生。

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