“千县万医”专栏

滨州站

病例报告者： 山东省滨州医学院附属医院王震

病例简介

【主诉】突发胸痛10小时。

【现病史】患者男性，51岁。入院前10个小时患者进食后出现的胸骨后疼痛，为持续性、压榨样疼痛，伴胸背部牵涉痛，伴恶心，无呕吐。入当地医院，行心电图检查提示“急性前壁心肌梗死”，考虑诊断急性心肌梗死，给予“负荷剂量阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg”等药物口服后，为求进一步诊治转入我院。

【既往史】2年前患有“脑梗死”，遗留有左侧口角歪斜等后遗症。有吸烟史30年，每日约20支，未戒烟。否认高血压、糖尿病病史。

【体格检查】体温36.5℃，脉搏111次/分，呼吸25次/分，血压101/77 mmHg。神志清楚，精神尚可，痛苦面容，左侧口角歪斜。颈静脉未见充盈。双肺呼吸音粗，可闻及少至中量湿性啰音。心率111次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，病理征阴性。

【辅助检查】心电图（2015年1月5日，滨州医学院附属医院）：窦性心动过速（心率111次/分），I、aVL、V1~V6导联ST段抬高0.2~0.8 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1~0.2 mV。

实验室检查结果：血常规：白细胞计数（WBC）4.1×10⁹/L，中性粒细胞百分比（N%）62.2%，红细胞计数（RBC）4.65×10¹²/L，血小板计数（PLT）144×10⁹/L；心肌标志物、心肌酶谱：肌钙蛋白＞115 ng/ml，肌酸激酶（CK）9522 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）281 U/L。

入院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死、心功能Killip Ⅱ级；心律失常、窦性心动过速；脑梗死后遗症。

临床诊治

入院后考虑患者心肌梗死面积大，合并心功能受损，病情危重，经与患者及家属沟通后，决定行急诊冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入（PCI）治疗。

术前用药：氯吡格雷300 mg口服，瑞舒伐他汀10 mg口服，呋塞米20 mg静脉注射。

动脉造影结果显示：冠状动脉供血呈右优势型，左主干（LM）末段次全闭塞，前向血流TIMI 2级；左前降支（LAD）近中段自开口弥漫性病变，狭窄程度50%~95%，前向血流TIMI 2级；左回旋支（LCX）开口90%局限性狭窄，远段50%狭窄，前向血流TIMI 2级，血管整体细小；右冠状动脉（RCA）近中段弥漫性狭窄，最狭窄处约65%，前向血流TIMI 3级，后降支（PDA）开口90%局限性狭窄，可见RCA远段向LAD逆灌注显影。

冠脉造影结果

鉴于患者病情危重，再次与患者及家属沟通，家属同意行急诊PCI治疗。考虑患者为左主干病变，且已有左心功能障碍，决定首先行主动脉内球囊反搏（IABP），在IABP支持下行PCI治疗。

选择6F XB 3.5指引导管，置入Runthrough指引导丝成功通过LAD近中段病变至LAD远段，另送Runthrough指引导丝1根成功通过LCX近段病变至LCX远段，以Maverick 2 2.0 mm×20 mm球囊扩张LM-LAD病变（8个大气压×5秒），然后再采用Maverick 2 2.0 mm×20 mm球囊（8个大气压×5秒）。

于LM-LAD置入Partner 3.0 mm×24 mm支架，以12~16个大气压×10秒扩张释放支架。

然后，再以Maverick 2 1.5 mm×15 mm球囊扩张支架网眼（8个大气压×5秒）。此后采用2.5 mm×12 mm Quantum Maverick非顺应性球囊扩张支架网眼及LCX开口病变（10个大气压×5秒）。采用3.5 mm×12 mm Quantum Maverick非顺应性球囊扩张支架LM部分（10个大气压×5秒），