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鉴别甲状腺结节的FNAB技术

甲状腺结节在人群中的检出率为20%～76%，其中恶性肿瘤仅占7%～15%，因此临床工作的重点是如何将甲状腺癌从高发的甲状腺结节中甄别出来。细针穿刺活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB）是传统的微创诊断技术，可在术前鉴别甲状腺结节的性质，但是 FNAB在国内开展较晚，相关理念及操作方法差异较大，为普及、规范该项技术，推动FNAB技术顺畅发展，进一步提高甲状腺疾病诊治水平，经国内相关专家讨论，特制定《超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南（2018版）》，该指南于2018年发布在中国实用外科杂志上。

细针抽吸活检和无负压细针活检

FNAB利用细针（22～25G）对甲状腺结节进行穿刺，从中获取细胞成分，通过细胞学诊断来实现对目标病灶性质的判断，可分为细针抽吸活检和无负压细针活检。

目前情况下，两种方法均推荐超声引导下穿刺（US-FNAB），使穿刺目标更为准确，提高取材成功率，同时有利于穿刺过程中对重要组织结构的保护和穿刺后判断有无血肿。传统的细针穿刺为细针抽吸活检，在穿刺过程中用注射器维持一定负压以期获取更多成分。改良的细针穿刺方法采用特制的穿刺针在无负压的情况操作，更加简便。文献研究证实二者在获取细胞成分上差异无统计学意义，且后者标本中血液成分更少，更有利于细胞学诊断。临床上可根据条件、实际情况酌情选择此二种方法或联合使用。

哪些情况可以进行细针穿刺

以下情况可以进行US-FNAB：（1）直径＞1cm的甲状腺结节，超声检查有恶性征象者应考虑行穿刺活检。（2）直径≤1cm的甲状腺结节，不推荐常规行穿刺活检。但如果存在下述情况之一者，可考虑US-FNAB：①超声检查提示结节有恶性征象。②伴颈部淋巴结超声影像异常。③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史。④有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史。⑤18F-FDG PET显像阳性。⑥伴血清降钙素水平异常升高。

以下情况不适合进行US-FNAB：（1）经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”。（2）超声检查提示为纯囊性的结节。

甲状腺结节US-FNAB禁忌证如下：（1）具有出血倾向，出、凝血时间显著延长，凝血酶原活动度明显减低。（2）穿刺针途径可能损伤邻近重要器官。（3）长期服用抗凝药。（4）频繁咳嗽、吞咽等难以配合者。（5）拒绝有创检查者。（6）穿刺部位感染，须处理后方可穿刺。（7）女性行经期为相对禁忌证。

穿刺前相应准备

进行FNAB前应该做一定的评估，包括超声检查和甲状腺功能检测两部分。

颈部超声：可确定甲状腺结节的部位、数目、大小、形态、纵横比、边界、边缘、声晕、内部结构、回声水平、回声均匀性、钙化、血供、后方回声和与周围组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无异常淋巴结和淋巴结的大小、形态、结构特点。以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大（恶性风险70％～90％）：（1）实性低回声或囊实性结节中的实性成分为低回声的结节。（2）同时具有以下1项或多项超声特征：①边缘不规则（浸润性、小分叶或毛刺）；②微钙化。③纵横比＞1。④边缘钙化中断，低回声突出钙化外。⑤甲状腺被膜受侵。⑥同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如内部出现微钙化、囊性改变、强回声团、周边血流等。确定待穿刺结节后，须详细标记该结节位置、大小等信息。彩色多普勒超声检查能显示结节本身血供及周边的血管分布、帮助分析穿刺的出血风险、设计安全的穿刺路径等。

甲状腺功能检测：穿刺前可行甲状腺功能检查评估病人有无甲状腺功能亢进。甲状腺功能亢进病人一般选择在甲状腺功能亢进控制后再行穿刺检查，以减少出血风险。

穿刺要点

1.穿刺点进针（必要时局部麻醉后进针），超声下引导穿刺针进入甲状腺结节，在结节内重复提插穿刺针数次完成取材；穿刺完毕，贴敷料，留置观察20～30 min，穿刺点适度压迫止血20～30 min，向病人交代穿刺后注意事项，比如避免进食增加出血风险的饮食、药物；禁止颈部剧烈活动；当出现颈部肿胀、疼痛加剧、呼吸困难时应及时就医。

2. 超声引导下确认针尖位置后再继续进针，确保穿刺安全；超声监测下对病变多角度、多位点穿刺，以保证样本的代表性；快速穿刺，保证操作时针尖对病变最大距离的切割；每个结节根据实际情况决定穿刺针提插次数；对于囊实性病变，应重点对实性部分取材，若收集到囊液成分也须全部送检；减少出血，最大程度降低血液成分对细胞学诊断的影响，当血液成分较多时可换用更细的穿刺针。

3. 取材后及时进行现场涂片、固定，注意均匀薄层涂片2张以上，具备细胞学现场评价者可快速染色后阅片评价是否有足够诊断价值的细胞，从而明确有无增加穿刺次数的必要性。不具备细胞学现场评价者建议穿刺次数至少3次。

4. 对穿刺并发症的处理，比如出血或疼痛。细针穿刺出血发生率较低，出血多发生在腺体表面，极少在腺内或囊内；穿刺时伤及皮下血管极少数可引起皮肤瘀斑。出血原因可能为反复穿刺针道渗血或误穿血管，穿刺进针时应注意避开血管。血肿形成时超声检查可显示低回声区或液性暗区。通常局部压迫可阻止出血进一步发展。出血控制后，酌情加压包扎、冰敷防止再次出血。部分病人有轻微痛感或放射痛，多可耐受，穿刺后多逐渐消失。病人持续疼痛可口服止疼药对症处理。

参考文献：

中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会、中国医学装备协会外科装备分会甲状腺外科装备委员会.超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南（2018版）[J].中国实用外科杂志,2018,38(3):241-244.