[[[expert-person]]]

知识更新

俞卫锋cover.jpg

陈新忠教授

浙江大学医学院附属妇产科医院

[[[expert-person]]]

子痫前期的发病率居高不下，全球发病率在5%~8%（Obstet Gynecol，2020），且在剖宫产产妇中子痫前期患者占比较高。子痫前期患者的病理生理情况复杂、麻醉处理较为特殊，而且子痫前期患者术中意外事件如颅内出血、肺水肿、呼吸衰竭、肝功能衰竭等发生率较高（Curr Opin Anesthesiol，2020）。

子痫前期麻醉管理涉及的问题较多，例如子痫前期的定义、发病机制及病理生理、诊断及治疗进展、麻醉前准备和选择、麻醉管理、低血压处理、液体治疗等，在本文中，笔者将围绕子痫前期麻醉处理的部分研究进展进行阐述。

点击观看讲座视频

PART 1背景知识

定义

美国妇产科医师学会（ACOG）将妊娠期高血压疾病分为四类：子痫前期-子痫、慢性高血压、慢性高血压合并子痫前期、妊娠高血压。子痫前期是指妊娠20周后（通常近足月）新发高血压的疾病，以高血压为主要表现，可伴有或不伴有蛋白尿。传统的子痫前期的高血压、蛋白尿、水肿的经典三联征已被高血压和母体器官功能障碍所取代，包括肾、肝、血液、神经及胎盘的功能障碍。

发病机制

子痫前期的发病机制非常复杂且目前尚未完全阐明，包括异常胎盘“毒性因子”学说、免疫系统学说、遗传因素学说、子宫胎盘缺血学说等。

病理生理学改变

子痫前期的基本病理生理变化是全身小血管痉挛和血管内皮细胞损伤，主要表现为多器官和系统损伤，并对母婴造成危害。①脑血管痉挛：表现为脑水肿、充血、局部缺血、血栓形成及出血；②循环系统：血管痉挛、血压升高，外周阻力增加，心功能处于高动力状态；③肾小动脉痉挛：肾小球扩张，通透性增加，蛋白尿，从而导致肾缺血，甚至导致肾功能衰竭；④血管内皮细胞损伤：凝血因子减少，血小板减少，导致HELLP综合征的发生。

预防

子痫前期有以下几种预防方式：①每周进行140分钟以上的适量运动，能减少约40%的子痫前期的发生率；②评估是否有子痫前期的高风险，如果存在高风险，建议在妊娠16周前开始服用阿司匹林（≥100mg/天），这样做能减少约60%的子痫前期早产的发生率；③低钙人群如果钙摄入量＜900mg/天，在妊娠中期（20周）时需要补充钙摄入量，建议每日剂量至少为500mg，这样能减少约50%的子痫前期的发生率；④在妊娠39周0天至39周4天引产可降低妊娠高血压和子痫前期的风险。

治疗

子痫前期的治疗原则包括镇静、解痉、降压、利尿、扩容、内环境稳定，临床医师可以选择在恰当的时间终止妊娠。

PART 2麻醉前准备

评估

评估病史、体格检查、实验室检查结果、治疗措施是子痫前期患者麻醉前准备的重要环节，评估时应注重以下方面：①疾病的严重程度；②各系统的功能状态；③循环、呼吸、凝血功能、肝肾功能等；④水、电解质、酸碱平衡状态；⑤治疗药物（降压药物、抗血小板药物、解痉药物）的后遗作用。

血压

选择恰当的降压药物、有效控制血压也是子痫前期麻醉准备的内容之一，降压药物的选用原则为有效降压、副作用少。对于处于不同血压水平的患者而言，处理手段不同（表1、表2）：非重度高血压以口服降压药为主，重度高血压应根据手术紧急程度选用口服或静脉注射的途径。

表1 重度高血压的

降压处理

表2 非重度高血压的

降压处理

防治子痫

硫酸镁是目前最常用的防治子痫的一线药物，给药途径可选择肌肉注射或静脉滴注，推荐用法如下：4g静脉注射（达到5分钟），然后以1g/h速度静脉泵注。由于硫酸镁的治疗剂量和中毒剂量十分接近（正常血镁浓度为0.75~1mmol/L，有效治疗浓度为1.7~3mmol/L，＞3mmol/L为中毒浓度），因此应用硫酸镁治疗期间需要关注膝反射、呼吸频率、尿量和血氧饱和度的变化。笔者特别强调，由于硫酸镁对肌松药、呼吸系统、心血管系统等都会造成一定的影响，麻醉科医师在术前评估时应了解用药剂量和给药途径，并评估药物后遗作用对麻醉的影响（Int J Obstet Anesth，2013）。

扩容

扩容也是麻醉前准备中比较有争议的事项，究竟选择限制性补液还是开放性补液，选择晶体液扩容还是胶体液扩容，围绕这些内容开展的研究很多。目前的主流观点是：考虑到急性肺水肿是子痫前期患者死亡的主要原因，因此不积极推荐容量扩充来改善血流动力学参数，除非有明确证据表明容量不足；也不推荐用扩容的方法来治疗肾功能正常或稳定的肌酐水平的少尿。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）于2019年发表的关于“妊娠期高血压疾病的诊断与治疗”中推荐：子痫前期患者的液体治疗量应＜80ml/h。

PART 3麻醉选择

麻醉选择的主要原则是根据患者状态和麻醉医师状态来进行选择：全身麻醉、腰麻、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉、局部浸润麻醉。于2021发表在Anaesth Crit Care Pain Med的“严重子痫前期妇女的管理指南”中指出：①全身麻醉需要严格掌握适应症，严重的凝血功能异常、HELLP综合征、肺水肿、脑水肿、意识异常、其他区域阻滞禁忌者可选择全身麻醉；②如果选择全身麻醉，不建议快速顺序诱导，建议选择慢诱导，避免血流动力学波动太过剧烈；诱导时给静脉给予阿片类药物或降压药可以抑制气管插管时强烈的应激反应；③瑞芬太尼是一线推荐的阿片类药物，诱导用量为0.5mg/kg，依据笔者所在单位的临床经验，瑞芬太尼靶控输注效应室浓度控制在3~4ng/nl为宜；④阿芬太尼和艾司洛尔也可在全麻诱导时使用。

伍用硫酸镁

D.H.Lee等人于2009年发表在Br J Anaesth、关于“硫酸镁应用于全麻剖宫产”的文章指出，剖宫产全麻诱导时伍用硫酸镁（30~45mg/kg，后续15mg/kg/h泵注）可减少全麻药用量，并抑制应激反应。

伍用右美托咪定

Ashraf M. Eskandr等人于2018年发表在Eur J Anaesthesiol、关于“右美托咪定纳入子痫前期患者全麻剖宫产手术用药方案”的随机、双盲、对照研究指出，全麻诱导时伍用右美托咪定0.4μg/kg/h和0.6μg/kg/h的剂量，不仅可以保证子痫前期患者全麻诱导期间的血流动力学平稳，而且不造成严重的副作用。其他全麻诱导期间用药详见表3。

表3 用于抑制喉镜和气管插管

所致的高血压反应的药物

腰麻OR硬膜外麻醉

硬膜外麻醉是子痫前期孕妇非紧急剖宫产的标准麻醉方式，而腰麻存在争议。腰麻效果确切、起效快、用药量少、操作相对简单，但是低血压发生率高。Shusee Visalyaputra等人于2005年发表在Anesthesia & Analgesia的多中心、前瞻性、随机对照研究就在严重子痫前期剖宫产手术中比较了这两种麻醉方式，并支持腰麻的应用；另一项于2013年发表在Anesthesia & Analgesia的研究则得出的结果是，相对于正常血压患者，子痫前期患者腰麻后严重低血压发生率更低、血管活性药物需求量更少；S Malleeswaran等人得出的结论是，在子痫前期患者剖宫产腰麻时混合硫酸镁50mg（布比卡因+芬太尼）可延长镇痛时间，减少术后镇痛药物药量，且不增加副作用（International Journal of Obstetric Anesthesia，2019）。

去氧肾上腺素OR麻黄碱

针对腰麻后低血压，治疗选择如下：以血管活性药物为主，适当液体扩容，血管活性药物推荐去氧肾上腺素，麻黄碱也可使用。那么去氧肾上腺素和麻黄碱何者更优？从胎儿酸血症角度来看，去氧肾上腺素和麻黄碱差异不显著（International Journal of Obstetric Anesthesia，2018），但是笔者强调，该研究样本量较少，证据等级较低；R.A.Dyer等人提出的观点是，去氧肾上腺素优于麻黄碱，归结于更稳定的外周血管阻力和更低水平的心输出量（Anaesthesia，2017）。考虑到麻黄碱可能的至惊厥的副作用，目前的观点是，麻黄碱可以用于子痫前期患者，但是要降低给药剂量。

去甲肾上腺素

该领域的权威R.A.Dyer教授发文指出，并不建议去甲肾上腺素成为子痫前期患者的常规用药（Anesthesiology Clin，2021）。

凝血功能

依据《中国产科麻醉专家共识》的建议，血小板计数≥50×109/L及血小板功能正常者可以实施硬膜外麻醉（Obstet Gynecol，2016）。

麻醉监护

无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳都是基本的麻醉监测项目。针对重度子痫前期患者：①在无创血压无法有效获取准确数值时应当选择有创血压监测；②合并肺水肿、严重肾功能异常的患者应通过中心静脉压指导输液；③合并严重心脏或瓣膜疾病、肺动脉高压、持续少尿的患者，应监测肺动脉压。

PART 4分娩镇痛

子痫前期患者接受分娩镇痛优先选择椎管内麻醉（硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉）；可否实施椎管内麻醉的血小板计数要求可参考硬膜外麻醉，而且血小板的质量比数量更重要；如有必要，可以在产痛不明显时提前留置硬膜外导管；药物剂量应个体化。

PART 5子痫处理

依据“严重子痫前期妇女的管理指南”的指导意见，硫酸镁是控制子痫的一线治疗药物。在子痫控制后需尽早实施剖宫产手术。意识清醒且子痫控制良好者，优先选择椎管内麻醉（硬膜外麻醉优于腰麻），意识不清者或GCS评分＜14分者或子痫期的患者，优先选择全身麻醉（J Clin Anesth，2011；Anesthesiology Clin，2021）。

小结

子痫前期患者麻醉管理还要许多需要注意的事项，这里不再一一赘述，值得讨论和开展研究的内容也很多，希望青年麻醉医师开展临床研究，验证结果，指导临床实践。