“千县万医”专栏

泰安

病例报告者：山东省泰山医院李志远

病例简介

患者男性，72岁。因“左侧肢体活动不灵伴言语不清1月”于2014年6月7日入院，因“呼吸困难1小时”转入重症监护病房（ICU）。

患者缘于1个月前出现左侧肢体活动不灵伴言语不清，于外院住院治疗，诊断为“大面积脑梗死、肺部感染”，住院期间出现心电图动态演变伴心肌坏死标志物明显升高，心内科会诊后考虑“非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）”，予阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素治疗，并应用抗生素（具体不详）治疗肺内感染。

后转入我院治疗，1小时前出现呼吸困难，痰鸣音明显，血氧饱和度下降，转入ICU。既往“冠心病、高血压、2型糖尿病”病史20年余，血压、血糖控制欠佳；2006年行“颌下腺癌手术”；发现高同型半胱氨酸血症1月余；饮酒20余年，300 g/d。

查体：体温37.5℃，脉搏112次/分，呼吸30次/分，血压125/80mmHg。神清，反应迟钝，言语不能，左侧鼻唇沟变浅，口角右偏，双肺呼吸音粗，可闻及明显痰鸣音，心率112次每分（bpm），律不齐，可闻及频发早博，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力3级，肌张力可，左巴氏征阳性。

辅助检查：动脉血气示PH 7.495，二氧化碳分压25.6 mmHg，氧分压36 mmHg，碱剩余-4，氧饱和度75%；血常规示白细胞9.95×10⁹/L，中性粒细胞79.71%；肌酐148 μmol/l，肌钙蛋白I 7.5 ng/ml，脑钠肽（BNP）1492 pg/ml。

超声心动图符合肥厚性心肌病声像图改变（心尖型），室间隔、左室后壁厚度12 mm，左室射血分数（LVEF）50%。头颅+胸部CT提示多发性脑梗死，部分液化灶形成，脑萎缩；两肺慢性间质性改变、肺内感染、双侧胸膜肥厚粘连。

诊断

I型呼吸衰竭、严重脓毒症；冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征；多发脑梗死；高血压病；2型糖尿病。

诊疗经过

转入ICU后出现潮式呼吸，晚间憋喘明显，双肺痰鸣音，呼吸48次/分，心率134 bpm，频发房早，氧饱和度86%，经口气管插管并吸痰，吸出大量黄色粘稠痰液，患者症状好转。余给予双联抗血小板、调脂稳定斑块、抗感染、补充水电解质、营养支持、调节免疫、改善循环及心肌代谢等治疗。

在ICU治疗期间体温波动在36.5~38.5℃，白细胞计数经历先升高、后下降、再升高变化（最高17×10⁹/L），中性粒细胞波动在80%~90%，肌钙蛋白I也经历了先升高、后下降、再升高变化（最高46.9 ng/ml），血钠持续升高。血培养示阴沟杆菌、铜绿假单胞菌阳性。

心电图以胸前导联ST段压低、T波倒置改变为主。超声心动图示患者左室内径逐渐增加（由41 mm至52 mm），LVEF值持续下降（50%至30%）。1周后患者经治疗无效死亡。

专家点评

中国医学科学院阜外医院王曼、康连鸣教授指出，随社会老龄化进程的加快，心脏危重症、尤合并多器官功能不全的处置应得到更多关注。

对于全身炎症反应综合征（SIRS）患者，首先应当尽早识别并明确诊断，即符合SIRS的临床诊断标准；其次是对感染的处置，基本原则是根据细菌培养+药敏试验结果选择敏感抗生素，但临床中经常遇到患者已接受抗生素治疗或前期抗菌治疗不规范的情况，可能对后续治疗产生影响。

再次，针对不同病原体包括革兰氏阳性球菌、阴性杆菌和厌氧菌等，心内科医师在针对性或经验性选择窄谱或广谱抗生素时的能力和技巧还有待提高；最后应强调整体观念和综合治疗的重要性，例如SIRS处置时的心肌保护、抗炎、抗氧化应激治疗等。

β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂、他汀类药物都具有心肌保护、抗炎、抗氧化等潜能，尤其应强调应用他汀的多效性。

本例为高危老年患者，存在冠心病、缺血性卒中、高血压、糖尿病等多重疾病合并重症感染。从危险因素、病史，再到心电图和超声心动图等表现来看，患者的心肌标志物进行性升高、心脏收缩功能持续降低首先应考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病导致的心肌缺血性损伤，且很有可能是严重的冠状动脉多支病变。此外，重症感染使患者持续处于应激状态，也可能导致心脏负荷过重和心肌损伤。心肌缺血和感染并存、互相加重导致病情恶化。