由深圳市心血管疾病防治中心、深圳市心血管病医防融合项目及阜外医院深圳医院联合开展的《深心社康大查房》活动中，南山区医疗集团总部高新社康中心报告了一例急性心肌梗死病例。之后，阜外深圳医院杨进刚、华中科技大学协和深圳医院聂雷、阜外深圳医院卢永康等多位专家对该病例进行了点评。

病例报告

患者，男，54岁，主诉间断胸痛1个月余，近10天内症状频繁。2025年5月1日无明显诱因出现胸骨后闷痛，疼痛持续约2小时后自行缓解，伴有黑矇症状持续十几分钟。5月6日再次发作胸痛，性质及部位相似，但无黑矇，症状持续数小时后缓解。过去10天胸痛发作频率增多，程度轻微，可耐受，间或伴头晕。患者曾于发作期间停用降压药，症状有所缓解。

既往24年高血压史，服用乐卡地平和阿利沙坦酯，血压控制在130-140/80-90mmHg。伴有高脂血症（未规律用药）、高尿酸血症，吸烟史34年（40支/日），饮酒史30年，近5年每日饮酒3至7两白酒。生活习惯不佳，缺乏运动，饮食重油重盐，长期熬夜。家族史显示父亲肺癌，母亲36岁高血压去世，兄弟姐妹有高血压病史。

体格检查血压左162/108mmHg，右155/108mmHg，心率104次/分，体质瘦弱（BMI约20）。心电图表现窦性心动过速，异常Q波及急性前壁心肌梗死特征。心脏超声显示EF约45%，提示左室收缩功能减退。

血管超声发现双侧颈动脉多发粥样斑块，左侧颈内动脉局部狭窄70%-99%，右侧颈外动脉近端可能闭塞。

冠状动脉造影显示前降支中段完全闭塞，右冠狭窄80%-85%，已于急诊行PCI，植入三枚支架。

血液检查提示BNP升高（约2900pg/mL）、尿酸高，血脂异常（甘油三酯及低密度脂蛋白偏高）、同型半胱氨酸升高。

出院后给予阿司匹林、替格瑞洛、贝塔阻滞剂、美托洛尔、培哚普利、降脂及辅助用药。

随访中患者胸痛缓解，但出现乏力及精力下降，考虑手术恢复期表现，同时关注酒精戒断症状。患者已戒烟戒酒，社区健康管理强调规范用药，建议定期专科复诊，包括心内科、神经内科、血管外科，强化生活方式调整如戒烟酒、饮食改善、逐步运动及心理支持。

专家点评：

1

不能只关注心脏问题，还要了解非心脏问题：

这位54岁男性出现“十多分钟黑朦”症状，极大可能是短暂性脑缺血发作（TIA）。

TIA是由于脑部血流短暂减少或中断所致，常表现为头晕、视物模糊、甚至短暂意识丧失或“黑朦”等症状，且症状持续时间一般在几分钟到数十分钟内，发作后可完全缓解。患者黑朦持续十几分钟符合TIA的表现。

而本患者颈动脉超声提示左侧颈内动脉局部70%-99%狭窄，右侧颈外动脉近端可能闭塞，这可能导致脑部血流灌注明显不足，是导致脑部短暂缺血、诱发TIA的核心病因。尤其在血压较低时，脑灌注压力进一步下降，更易诱发黑朦或TIA。

颈动脉狭窄导致脑血流受限，因此降压治疗必须个体化，切忌过度降压，否则可能加重脑供血不足，诱发或加重TIA症状。患者停用降压药后胸痛缓解，可能与血压改变对脑灌注的影响有关，也提示脑灌注不足在症状中的重要性。

因此，该患者需要进一步解决颈动脉狭窄的问题。

2

需要注意继发性高血压的问题

患者有24年高血压病史，换算年龄大约30岁左右即发现高血压，且多年血压控制不佳，提示高血压病程较长且较早发。年轻发病且血压难以控制，提示可能存在继发性高血压的可能性。

超声提示双侧颈动脉多发粥样斑块形成，左侧颈内动脉局部狭窄70%-99%，右侧颈外动脉近端可能闭塞。双侧严重颈动脉病变可能导致脑供血不足，但是否存在肾动脉狭窄等继发性高血压常见原因尚不清楚，需要进一步影像学检查排查肾血管性高血压。

3

是否有酒精性心肌病？

这位54岁男性患者存在急性非ST段抬高型心肌梗死、严重冠状动脉病变、多重心脑血管危险因素，同时有长期大量饮酒史（近5年每日饮酒3至7两白酒），心脏超声显示左室射血分数约45%，提示左室收缩功能明显减低。

该患者长期高量饮酒，尤其是近5年每日大量白酒摄入，是酒精性心肌病的重要诱因。酒精性心肌病常见于长期过量饮酒者，表现为心肌结构和功能改变，导致心肌病和心功能不全。但患者冠脉造影显示前降支中段完全闭塞，右冠动脉狭窄80%-85%，明显冠状动脉病变本身即可引起心肌缺血、梗死及心功能下降。因此，心功能减退主要可能与缺血性心肌病相关，而非单纯酒精性心肌病。鉴于患者已有确诊的冠心病和心肌梗死，酒精性心肌病诊断需慎重。通常酒精性心肌病是排除冠状动脉病变后的扩大型心肌病病因。若酒精摄入量极高并伴心肌病表现，可考虑“酒精性和缺血性心肌病混合存在”的可能。