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2022年8月27~28日，由北京大学人民医院内分泌科与中国糖尿病杂志社联合举办的“2022年第二届内分泌与代谢疾病防治研究进展前沿学习班”正式开讲。此次会议中，北京大学人民医院内分泌科李萌医生以“甲状腺相关眼病诊疗进展”为题带来了精彩的学术报告。

个人简介

李萌

北京大学人民医院主治医师，内分泌代谢病专业博士，毕业于北京大学医学部。参加多项国家及北京市科研项目，主持北京大学人民医院研究与发展基金1项，在内分泌代谢领域的SCI收录期刊及国内核心期刊发表论文10余篇。

甲状腺相关眼病（TAO）是一种自身免疫性疾病，病变严重的时候对于眼部外观及视力造成极大影响及危害。因此，对甲状腺相关眼病的规范诊治是我们临床工作中的重要内容。此次会议中，北京大学人民医院李萌主治医师结合一例甲状腺相关眼病患者的诊治经过，分享了相关诊治进展。

病例分享

这是一位58岁中年女性，主因“甲状腺功能减退10余年，右眼痛1年余”首次就诊。患者10余年前出现乏力，甲功：FT4 4.54 pmol/l ↓，FT3 3.50 pmol/l ↓, TSH 10.763 uIU/ml ↑，诊断甲减，桥本氏甲状腺炎，予优甲乐治疗后症状缓解。1年余前出现右眼痛，伴复视、头痛，恶心、偶有呕吐，外用激素眼膏无缓解，遂收住院诊治。查体：眼睑水肿，结膜充血水肿，Dalrymple征（-），von Graefe征（-），Joffroy征（-），Stellwag征（-），Mobius征（-），双眼运动不受限。眼眶核磁提示：双侧眼球突出，右侧眼肌不同程度肌腹增粗，以内直肌为著，考虑甲状腺疾病相关眼病可能（图1）。

图1.眼眶核磁（第一次治疗前）

进一步完善化验，甲状腺功能正常，TRAb < 0.80 IU/l, TSI 0.16 (0-0.55) IU/L，IgG4结果正常。通过排除其他引起眼部疼痛、突眼及复视的疾病，包括占位性疾病（炎性假瘤、眼眶肿瘤）、全身性疾病（淋巴瘤、IgG4相关性疾病、库欣综合征）、感染、肥胖、特发性肌炎、海绵状颈动脉瘘等疾病，结合患者病史、眼外肌受累，最终确诊甲状腺相关眼病，评估CAS=5分，中重度。

对于甲减合并TAO，并且TRAb阴性，文献报道此类患者占比为2.60%，对糖皮质激素治疗有效，根据EUGOGO指南（2016版）建议，中重度活动性TAO一线治疗选择为糖皮质激素冲击治疗，经过治疗后，患者症状的到缓解，3个月后复查眼眶核磁，眼肌水肿明显缓解（图2）。

图2.眼眶核磁（第一次治疗后）

但是1年后，患者出现对侧左眼疼痛、复视，查眼眶核磁可见左侧眼肌增粗水肿（图3）。

图3.眼眶核磁（第二次治疗前）

此次患者CAS=5分，仍为中重度TAO。根据2021版EUGOGO的甲状腺相关眼病诊疗指南，建议一线治疗可以选择糖皮质激素联合霉酚酸钠治疗，或更大剂量糖皮质激素冲击治疗，为避免较大剂量糖皮质激素的全身副作用，我们选择糖皮质激素联合霉酚酸酯进行治疗，经过6个月的治疗后，患者症状缓解，增粗水肿的眼肌也明显得到缓解，随访至今，患者病情稳定，未再复发（图4）。

图4.眼眶核磁（第二次治疗后）

本文小结

甲状腺相关眼病的正确诊断非常重要，常与甲亢伴发，促甲状腺激素受体抗体TRAb有很重要的诊断意义，但是对于少见的甲减合并TAO疾病的诊断存在挑战，排除其他疾病比一些核心指标更为重要。根据指南建议，对于中重度活动性TAO，一线治疗建议选择霉酚酸酯联合静脉糖皮质激素有更好的疗效；二线治疗建议提出替妥木单抗药物治疗对于改善眼病炎症、突眼度及复视有更好的疗效，也有很好的安全性。