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022年12月10日—12月13日，2022年第64届美国血液学会（ASH）年会如期召开，会上发布的诸多创新研究成果非常值得学习。2023新年伊始，中国临床肿瘤学会（CSCO）组织专家和青年医生共同学习2022年ASH Education Program，并精选出45篇文章进行翻译出版，主要涉及白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性肿瘤、肥大细胞增多症、镰状细胞病等，希望可以为广大的血液学工作者提供最新的学习资料，为中国临床肿瘤事业的发展添砖加瓦。

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《2022 ASH教育专集中文版》新书发布会将在2023年3月17-19日于海口线下举办的“中国临床肿瘤学会（CSCO）白血病专家委员会&淋巴瘤专家委员会工作会议暨2023年CSCO血液及淋巴系统疾病高峰论坛”上召开，发布会还安排了主编专家团队现场签赠环节，诚邀您继续关注医脉通血液科的后续报道，敬请期待！

2022 ASH教育专集精选内容分享

本期小编精选了“MM首次复发如何选择最佳治疗方案？”的主要内容与读者分享，具体如下。

当多发性骨髓瘤（MM）患者首次复发/进展时，需要基于以下几个方面来选择最佳的治疗方案，分别为：

（1）治疗相关因素，包括首次诱导时使用的治疗方案、首次缓解的深度以及持续时间、首次治疗产生的毒副反应、患者是否接受过自体造血干细胞移植（ASCT），以及患者在复发/进展时是否处于维持治疗状态；

（2）疾病相关因素，包括疾病表现和进展速度；

（3）患者相关因素，包括功能年龄和体能状态。

表1. 基于来那度胺敏感性的治疗方案选择

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CHP，充血性心力衰竭；DCEP，地塞米松-环磷酰胺-依托泊苷-顺铂；DKd，达雷妥尤单抗-卡非佐米-地塞米松；DPd，达雷妥尤单抗-泊马度胺-地塞米松；DRd，达雷妥尤单抗-来那度胺-地塞米松；DVd，达雷妥尤单抗-硼替佐米-地塞米松；Elo-Rd，埃罗妥珠单抗-来那度胺-地塞米松；Isa-Kd，isatuximab-卡非佐米-地塞米松；Ixa-RD，伊沙佐米-来那度胺-地塞米松；KPd，卡非佐米-泊马度胺-地塞米松；KRd，卡非佐米-来那度胺-地塞米松；Len，来那度胺；PVd，泊马度胺-硼替佐米-地塞米松；SVd，塞利尼索-硼替佐米-地塞米松；VCd，硼替佐米-环磷酰胺-地塞米松；VD-PACE，硼替佐米-地塞米松-顺铂-多柔比星-环磷酰胺-依托泊苷；VMP，硼替佐米-马法兰-地塞米松；VRd，硼替佐米-来那度胺-地塞米松；VTd，硼替佐米-沙利度胺-地塞米松。

图1. 首次复发多发性骨髓瘤治疗流程

Bort，硼替佐米；DRd，达雷妥尤单抗-来那度胺-地塞米松；KCd，卡非佐米-环磷酰胺-地塞米松；Len，来那度胺；VD-PACE，硼替佐米-地塞米松-顺铂-多柔比星-环磷酷胺-依托泊苷。

01、临床病例实践

Smith女士，56岁，4年前因持续性疲劳而接受检查，后被初级保健医生诊断患有多发性骨髓瘤（MM）。初步实验室检查结果显示，该患者血清血红蛋白8.2g/dL，平均红细胞容积处于正常范围。基于既往病历可知，仅在6个月前，其血红蛋白尚处于正常水平。其他血液指标的检查结果显示，该患者的血清总蛋白为10.2g/dL，血清白蛋白为3.2g/dL，且血清肌酐和血钙水平处于正常范围。

随后该患者被转介给血液科，并接受了进一步的评估，通过免疫固定电泳显示单克隆性（M）蛋白水平为3.2g/dL，IgA-κ轻链型。血清游离轻链κ为560mg/L，λ为26.4mg/L，比值为21.2。血清IgA为3.8g/dL，IgG和IgM水平均显著降低。血清β2-微球蛋白水平为3.3mg/dL，乳酸脱氢酶偏高为347。24小时尿蛋白电泳结果显示IgA-κ-M蛋白为50mg。骨髓穿刺和活检组织检查结果显示有克隆性浆细胞占比高达80%。细胞遗传学检查结果显示为超二倍体，荧光原位杂交显示“13q缺失”。PET/CT检查结果显示存在多个溶骨性病变。

该患者被诊断为IgA κ轻链型MM，国际分期系统(ISS）为II期和修订国际分期系统（R-ISS）为II期。随后其接受了5个疗程的硼替佐米-来那度胺-地塞米松(VRd)诱导化疗，并且取得了非常好的部分缓解（VGPR）。然后，该患者接受了大剂量化疗以及ASCT进行巩固，随后达到了完全缓解。随后其开始接受来那度胺10mg/d维持治疗。

ASCT三年后，该患者疾病复发，检查显示血清M蛋白为1.5g/dL，骨髓活检结果显示克隆性浆细胞占比为50%，影像显示右侧肱骨部位出现了新发的溶骨性病变。

鉴于这些发现，对于首次复发的MM患者（Smith女士），如何选择下一个最佳治疗方案？

Smith女士在诱导期间接受全剂量来那度胺时出现了广泛的皮疹，导致剂量降低。她在3年前接受了硼替佐米，目前考虑疾病依然对其敏感。因此，此时的选项包括DKd、Isa-Kd、DPd和PVd（如图1所示）。由于她现在56岁，从第一次ASCT开始有3年的PFS，并且仍然有良好的体能状态，在通过挽救治疗达到最佳缓解后，可以考虑第二次ASCT。ASCT的优点是虽然在短期（几个星期）内毒副作用明显，但成本效益高，可能获得骨髓重建。将挽救性ASCT与新药、嵌合抗原受体T细胞疗法和抗B细胞成熟抗原疗法进行比较的前瞻性研究将更好地揭示这种治疗方法在治疗复发疾病中的作用。

02、讨论

新疗法的进步改变了MM的治疗策略，治疗的重点从提高ORR转为实现更深层次的缓解，如MRD阴性的完全缓解，并转化为更长的PFS和无事件生存。然而，大多数患者都会在某个时间段发生复发。首次复发期间的治疗目标应该是快速减少肿瘤负荷并达到深度持久的缓解，最终实现改善PFS和OS的首要目标。在选择治疗方案时，应该考虑既往接受过的治疗，包括ASCT，既往治疗的缓解深度和持续时间，以及由此产生的任何残留毒副反应，以及患者的一般健康状况。在选择治疗方案时需要注意，随着挽救治疗线数增加，治疗效果可能会持续降低，需要关注每种药物的具体作用机制和方案中药物的协同作用。除此之外，密切监测，及早发现毒副反应的表现，并迅速启动相应的治疗，对于获得好的治疗效果至关重要。

参考文献：Srinivas Devarakonda, Nidhi Sharma, Yvonne Efebera; The first relapse in multiple myeloma: how to pick the next best thing. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2022; 2022 (1): 560–568.