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原发性肝癌是目前我国常见恶性肿瘤及肿瘤致死病因，主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌（ICC）和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型，其中，HCC占85%~90%。HCC通常发生在有基础慢性肝病、肝硬化、慢性乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染或非酒精性脂肪性肝炎的患者中，但无基础肝病的患者也可能发生HCC。本文报告了1例无基础肝病的HCC病例。

病例资料

患者女，47岁，因右上腹疼痛2周就诊，超声检查发现肝脏病变。患者无明显既往病史，否认规律用药，不饮酒，从不吸烟。患者无基础肝病，不超重，无HCC家族史。CT扫描发现肝右叶单发8 cm动脉期强化病变伴洗脱，疑似HCC，伴包膜下出血（HCC破裂）（图1a和b）。血液检查显示甲胎蛋白水平为50832 μg/L。乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、抗HCV和其他肝脏筛查试验结果均为阴性。患者的肝功能检查结果轻度异常。对肝脏病变进行活检，证实为HCC。

联合多学科团队对这一病例进行讨论，并制定了经动脉化疗栓塞（TACE）的治疗计划。患者共行3轮TACE（图1c）。尽管患者对TACE应答良好，但其肝左叶出现多发肝脏病变（图1d-f），并发现腹主动脉旁淋巴结。患者开始接受阿替利珠单抗和贝伐珠单抗姑息性系统化疗，随后改用仑伐替尼。

图1

(a，b) CT扫描显示肝右叶单发8 cm动脉期强化病变伴洗脱，疑似HCC，伴包膜下出血（HCC破裂）

(c) HCC的首次TACE

(d) 首次TACE后随访CT扫描，显示HCC处有大的碘油染色

(e，f) 3个月时随访CT扫描显示多发肝脏病变（HCC进展）

知识拓展：HCC病因分析

任何病因所致肝硬化都有发生HCC的风险，乙型肝炎肝硬化是我国HCC的主要病因，其他病因还包括长期过量饮酒所致酒精性肝病（ALD）、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）及伴发2型糖尿病（T2DM）、致癌物的长期暴露等。

关于致癌物暴露，黄曲霉和寄生曲霉产生的次代谢产物黄曲霉毒素B1（AFB1）有强致癌作用，饮食中AFB1暴露是造成中国部分农村地区HCC高发的重要原因。一项病例对照研究显示，在HBsAg阴性人群中，单纯AFB1暴露增加致HCC的风险为非暴露者的1.9倍（95%CI 5~7.5）。此外，2012年马兜铃酸（AA）被国际癌症研究署（IARC）列为Ⅰ类致癌物。AA存在于马兜铃属及细辛属等植物中，是很多中草药方的常见成分。通过对HCC的基因组特征分析提示，亚洲人群HCC中具有AA特征性突变的比例远高于欧美，尤其是我国台湾地区高达78%。

总之，引起疾病发生或促使其发生概率增加的因素，包括病毒感染、个人行为、生活方式、环境和遗传等多方面因素。HCC的发病与肝炎病毒、肝硬化及饮食中黄曲霉毒素等有关。因此，虽然较为罕见，但无基础肝病的患者也可能发生HCC。

参考文献：

1. M Gururatsakul. Non-cirrhotic, non-hepatitis hepatocellular carcinoma: A case report. Gastroenterological Society of Australia (GESA) Australian Gastroenterology Week (AGW) 2022, International Convention Centre Sydney (ICC Sydney). Abrasts 19.

2. 中华医学会肝病学分. 原发性肝癌二级预防共识(2021年版)[J]. 临床肝胆病杂志, 2021,37(03):532-542.

3. 中华预防医学会肝胆胰疾病预防与控制专业委员会, 中国研究型医院学会肝病专业委员会, 中华医学会肝病学分会, 等. 原发性肝癌的分层筛查与监测指南（2020版）[J]. 中华肿瘤防治杂志, 2021,28(02):83-99.