近期，ESC公布了最新急性和慢性心力衰竭指南。

该指南一个最显著的一个特点是，将心衰分为了三型，射血分数下降的心衰（EF<40%）、射血分数中间值的心衰（EF 40%~49%）和射血分数保留的心衰（EF≥50%）。

指南称，新定义一个射血分数中间值的心衰，有助于对该人群的特征、病理生理和治疗进一步进行研究。

但射血分数中间值和和射血分数保留的心衰除EF值之外，还要求有BNP升高，或并存相关的结构性心脏病（如左室肥厚或左房大）和舒张功能下降之一。

表1 三种心衰的诊断标准

指南也强调，对于急性心衰，需要迅速识别五种威胁生命的疾病或伴随临床情况，这五种情况简写为CHAMP，分别是急性冠脉综合征（acute Coronary syndrome）、高血压急症（Hypertension emergency）、心律失常（Arrhythmia）、急性机械性病因（acute Mechanical cause）、急性肺栓塞（acute Pulmonary embolism）。

图1 怀疑急性心衰的诊治流程

指南还提出了一种基于充血/低灌注的急性心衰诊断和治疗流程。指南指出，低灌注不是低血压的同义词，但低灌注往往伴随着低血压。

低灌注表现为肢体湿冷、少尿、精神不振、头晕和脉压差小；而充血表现为肺淤血、夜间阵发性呼吸困难/端坐呼吸、外周水肿、肝淤血、肝颈回流征阳性等。

图2 灌注状态与循环充血状态的不同表现

根据以上四种临床表现，指南做出了相应的治疗建议。

图 3 基于灌注和充血状态的治疗流程

指南建议，对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者，或至少给予最优化药物治疗3个月以上、仍有症状且LVEF≤35%的心衰患者，推荐植入心律转复除颤器（ICD），以降低猝死风险和全因死亡率。不推荐在心梗后40天内植入ICD。

另一方面，对至少给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%、窦性心律、QRS波群宽度≥130 ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗（CRT），以改善症状并降低死亡率。QRS波群宽度<130 ms是植入CRT的禁忌证。

指南的其他更新还包括：基于心衰概率评估提出了新的非急性心衰诊断流程；建议预防或延缓明显的心衰，在出现症状前预防患者死亡；对sacubitril/缬沙坦的适应证做了推荐，该药是第一个ARNI类药物；在急性心衰中提出了“早期启动适当的治疗”（an early initiation of appropriate therapy）的概念。

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http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/early/2016/05/19/eurheartj.ehw128.full.pdf

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