88岁老年女性，因上腹部压榨痛、恶心并伴头晕4小时由家人送至急诊。既往有糖尿病、高血压病史，服用二甲双胍和赖诺普利，血糖血压均控制良好。患者平日独自居住，生活起居能自理。近期没有住院治疗的纪录。患者反复诉消化不良，并认为需要处理胃肠道不适。

查体发现：患者有出汗，稍有焦躁，双上肢血压100/78 mmHg，心律规整，105次/分，呼吸20次/分，体重120磅，鼻导管给氧、氧浓度4升/分的条件下测得其氧饱和度为94%，颈静脉扩张至8cm，颈动脉搏动清晰，双肺底可闻及湿啰音，心尖搏动没有偏移，可闻及S4，外周血管搏动对称。

实验室检查：血常规未见明显异常，电解质正常，尿素氮肌酐均在正常参考值范围之内，血糖105mg/dl，肌钙蛋白0.28 ng/ml.

心电图如下：

以下哪一项诊断正确？

A急性消化功能障碍

B糖尿病胃轻瘫

C急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)

D急性心包炎

E主动脉夹层

美国心脏病学学会网站投票结果

正确答案：C 急性ST段抬高心肌梗死

答案解读：

选项A不正确，尽管病人表述有胃肠道功能障碍及消化道不适的症状如上腹部压痛、恶心等，即便该患者无胸痛，但是上述症状也常常发生在心肌梗死的早期。此外，该患者既往并无胃肠疾病，因此也不支持A选项。

选项B不正确，患者虽然有糖尿病病史，但血糖控制良好，没有2型糖尿病的并发症，且患者无任何胃轻瘫的前期症状。

选项C是正确的，老年患者，尤其是老年女性患者发生冠脉缺血或闭塞时常常不出现胸痛症状，其心肌梗死在临床常表现为胃肠道症状。心电图有特征性改变，表现为梗死部位的ST段抬高，尤其是V2-6导联的ST段抬高。

选项D不正确，因为患者没有急性心包炎的典型胸痛症状，呼吸时症状不加重，前倾位胸痛不能减轻，患者也无任何急性心包炎的前驱症状。心电图显示局限性ST段抬高为急性心肌缺血征象，而非急性心包炎心包积液的广泛ST段抬高的特征性表现。此外患者亦无心包炎的PR段偏移的表现。

答案E不正确，典型的主动脉夹层即便是高龄患者也表现为突发的严重疼痛，症状典型者表现为背痛，也可以表现为胸前区以及前臂痛。查体外周血管搏动正常而且双上肢血压对称，都不支持主动脉夹层。

该患者采取以下哪项治疗措施最为合适？

A冠脉溶栓术

B急诊PCI并支架置入术

C急诊PCI并球囊扩张术

D延迟PCI直至血流动力学稳定后实行

E指南建议的药物治疗

美国心脏病学学会网站投票结果

正确答案：B 急诊PCI并支架置入术

经与患者家属及患者本人讨论了介入治疗的风险与获益后，同意施行冠状动脉造影及必要的血运重建并置入支架术。

给患者使用阿司匹林、氯吡格雷以及肝素并紧急转运至导管室。考虑到静脉使用β受体阻滞药可能会增加休克的风险，因此延迟使用。常规应用了血管紧张素转换酶抑制剂和高强度他汀类药物。

冠脉造影显示左前降支近段完全闭塞，见图2.

图2 PCI术前的冠脉造影结果

心导管检查发现大块血栓负荷且存在慢血流，于左前降支置入金属裸支架一枚。右冠中段虽然有75%的狭窄病变，但为了减少并发症，本次手术期间未做处置。患者手术后血压140/90mmHg，术后转至CCU病房。如图3所示，介入治疗前后的冠脉造影变化。

图3 PCI术前与术后的冠脉造影，左图示左前降支近端大量血栓负荷，TIMI血流1级，右图示支架置入后闭塞的左前降支血运恢复，血管充分显影。

答案解读：

选项A不正确，该患者PCI优于溶栓治疗，因为降低了出血性卒中的风险。此外，75岁以上的老年患者溶栓治疗会增加心脏破裂的风险。

选项B正确，该患者PCI优于溶栓治疗，至少到80岁年龄患者，PCI减少30天内的死亡率，尤其是前壁心肌梗死的患者PCI的获益更多。急诊PCI支架置入术的获益是减少缺血性事件的复发，减少后续的靶血管施行血运重建的必要性。

选项C不正确，因为PCI虽然能让病人获益，但支架置入术的近期与远期疗效均优于球囊扩张术。急性ST段抬高心肌梗死强调应用双重抗血小板药物的时限通常为一年，而球囊扩张术后需要应用双重抗血小板的时间小于支架置入术的要求，这也不符合此案例。

选项D不正确，“时间就是心肌”，任何年龄段的急性ST段抬高心肌梗死患者均应进行紧急的血管成形术，其最佳的处理时间是到达急诊室后的60-90分钟内完成。

选项E不正确，因为该患者是一个有独立生活自理能力的老年患者，无特殊的PCI禁忌症。单纯的药物治疗只适合于那些预期寿命短，有复杂多疾病合并症，而且评估PCI以及后续治疗不合适的患者。

来源：ACC官方网站

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