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病史

L先生，男，28岁，由妻子陪同至初级保健诊所复查皮疹。诊疗期间，L的妻子称，L最近开始出现自杀观念和抑郁情绪，并且变得容易生气。L曾说过想用枪结束自己的生命，他还曾带着一把刀开车去足球场企图自杀。由于L的易怒性情，其妻子表示担心自己和孩子的安全。初级保健医师将L转诊至相关科室。

随后，L开始表现出异常行为，例如在安全员面前手淫；告诉服务人员“你今天会死”；侵犯女性服务人员（试图抓其胸部）等。L被给予氟哌啶醇（2mg 肌注）后，上述行为得到了有效地控制。在行为正常期间，L表现的温和、安静、合作，并否认异常行为期间的任何记忆。L否认试、听幻觉，否认自杀和杀人意愿，但存在偏执思维：坚信所有人都在欺骗他，并反复强调这一点。

此次就诊的一个月前，L因渐进性乏力、无力行走、红疹入院接受治疗，诊断为亚急性皮肤红斑狼疮。L开始接受甲泼尼龙治疗，从静脉注射1g/d转为口服40mg/d，并在出院后继续用药。L服用的药物还有咪唑硫嘌呤，用量从50mg/d增至100mg/d。亚急性皮肤红斑狼疮的病情在治疗后不久便很快得到改善。

L既往患有甲状腺功能减退、肝炎、非缺血性心肌病、坏死性肌炎、亚急性皮肤狼疮。L否认个人及家族的精神疾病史，但病例记录显示L曾患非典型抑郁症。

实验室检查

分析L此次和既往住院期间的实验室检查数据：红细胞沉降率30；腰椎穿刺后脑脊髓液中淋巴细胞轻度升高 84%；抗核抗体阳性；狼疮抗凝物质显示部分凝血活酶时间轻度延长38.9s；抗双链DNA抗体阳性；抗Sm抗体阴性；抗Ro/SSA、抗La/SSB抗体升高；白蛋白偏低。甲状腺、尿药筛查、C-反应蛋白、尿液分析、乙醇、全血细胞计数、全套代谢生化检验均无异常。脑核磁显示右顶枕叶营养不良性钙化、轻度脑体积减少。

你认为L精神症状的诊断更符合下列哪一个？

A. 短暂精神病性障碍

B. 系统性红斑狼疮所致精神障碍（SLEIP）

C. 类固醇所致精神障碍（CIP）

D. Amok

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诊断分析

▲ 短暂精神病性障碍

DSM-5将短暂精神病性障碍（brief psychotic disorder）定义为突然开始的下列至少一个阳性精神病性症状：妄想，幻觉，言语紊乱（例如，频繁思维脱轨或联想松弛），或明显异常的精神运动行为，包括突然出现并持续1天至1个月的紧张症性行为。

L健康状况的恶化是精神症状突然出现的压力源。但是，在确诊短暂精神病性障碍之前，还需排除其他躯体疾病和药源性因素。

▲ Amok

另一个需要考虑的是文化依存综合征（culture-bound syndrome）的amok（试译为残暴疯狂症），DSM-4中记录有这一术语（DSM-5没有），amok可以描述为一个解离（dissociative）的过程：个体在沉思一段时间后突然爆发，出现暴力、侵略、杀人、自杀等行为，个体可能表现出偏执，存在迫害想法，并伴有突发性失忆，爆发结束后能回到原始行为状态。目前还不能确定L的暴力行为是由于精神疾病还是器质性疾病。

对amok的识别不仅能够减轻患者的痛苦，还能预防暴力事件的发生。Amok只有在某些精神疾病或器质性脑病的情况下才应被考虑。

▲ 系统性红斑狼疮所致精神障碍（SLEIP） vs. 类固醇所致精神障碍（CIP）

根据L的病史及实验室检查，风湿科医师怀疑L的诊断为中枢神经系统狼疮（CNS lupus），而他的处方药物类固醇（甲泼尼龙）可能是出现精神病性行为的原因。

SLEIP与CIP容易混淆，二者的临床特征和诊断方法如下图所示：

SLEIP与CIP的临床特征与诊断方法

（Erin A. Kindred, et al. 2017）

鉴别CIP与CLEIP最有效的方法是通过减少皮质类固醇的剂量，观察精神症状能否得以改善。

治疗

L开始服用喹硫平 25mg/d 睡前，剂量逐渐增至75mg/d；甲泼尼龙减量至10mg/d。

几天后，L的情绪、精神病性症状以及侵犯行为均得到缓解，逐渐趋于平静、合作，并不再存有自杀和杀人的想法。起初害怕见到L的妻子也表示L的症状有所好转。连续3日未出现异常行为和精神病性症状后，L出院并继续服用喹硫平75mg/d 睡前、强的松龙 10mg/d。

讨论

根据L的症状表现和实验室检查，存在SLEIP的可能，但是皮质类固醇也是精神性症状的可能原因。由于L的精神病性症状出现于开始服用类固醇（甲泼尼龙）之后，且随着类固醇的减量逐渐改善。因此，L的诊断更倾向于CIP。

治疗CIP时，由于必须使用皮质类固醇治疗SLE，因此，通常需要联用精神类药物或改用其他免疫抑制剂。

总结

临床中经常使用皮质类固醇治疗狼疮疾病，因此必须要了解皮质类固醇的精神病性副作用以及如何管理此副作用。鉴别SLEIP和CIP，可通过减少皮质类固醇的剂量，观察精神症状是否能够改善。治疗CIP时，应根据实际情况采用辅助药物（精神类药）控制精神症状。

综上，L精神症状的诊断为：C. 类固醇所致精神障碍（CIP）

信源：Erin A. Kindred, et al. Paranoia and suicidality after startingtreatment for lupus. Current Psychiatry. 2017 August;16(8):44-48