二胎政策的放开，也迎来了高龄产妇潮。也许临床医生需要应对的妊娠期心血管病也会越来越多。今日，就来复习一下2011版欧洲心脏学会（ESC）妊娠期心血管病诊疗指南。

指南推荐应用世界卫生组织（WHO）危险分层来评估妊娠女性心血管风险，同时根据实际需要增加随访次数。对于极高危者，建议避免妊娠；一旦怀孕，应建议尽早终止妊娠，如坚持继续妊娠，则需加强孕期随访。

也有妇产专家提醒，在应用WHO这一评估系统时，要考虑欧美与中国差异，并结合医院及患者具体情况。

指南对相关疾病诊治建议详见表1。

表1 2011年欧洲心脏学会（ESC）妊娠心血管病诊治指南建议

指南还强调，妊娠期发生的高血压以及子痫前期患者尽管产后血压可恢复正常，但将来发生高血压以及其他心血管疾病风险明显增加，应加强产后随访并采取适当干预措施。

先心病、瓣膜病最好孕前评估处理好

对于先心病的女性，孕前应结合病史、超声心动图和运动试验等检查，来评估患者心功能状态和妊娠风险，以决定是否适合妊娠。

对于有心脏瓣膜病的妊娠女性，如二尖瓣狭窄患者出现房颤，需立即启动抗凝治疗，首选普通肝素（UFH），随后调整为低分子肝素（LMWH）。如果华法林用量＜5 mg/d，孕中期可选用华法林抗凝治疗，推荐国际标准化比值（INR）为2.0~2.5；如果华法林用量>5 mg/d，则应选择LMWH替代以减少对胎儿损伤。

妊娠期急性冠脉综合征少见但凶险

急性冠脉综合征，虽然在妊娠期发生率低，但病死率却高达5%~10%。指南指出，对这类患者应尽快行心电图和心肌酶检查。

推荐急性ST段抬高心梗患者尽快接受冠状动脉造影及血运重建治疗，对于非sT段抬高ACS推荐药物保守治疗，高危患者也可进行介入治疗。

孕期禁用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）及肾素抑制剂，可选择β受体阻滞剂及小剂量乙酰水杨酸，支架置入术后应在短期内使用氯毗格雷；因血小扳糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、比伐卢定、普拉格雷及替卡格雷缺乏安全性证据，不推荐应用。

静脉血栓栓塞：需要提防的“大敌”

指南推荐所有妊娠和准备妊娠女性均做风险评估，并建议医生要告知孕产妇有关静脉血栓栓塞的症状和体征。LMWH是防治静脉血栓栓塞的首选药物。

如发生急性静脉血栓栓塞，推荐使用UFH治疗，无高危因素者使用LMWH。当血液动力学改善且患者稳定后，UFH可以转换为LMWH治疗量在妊娠期维持治疗。在引产或剖宫产前至少36 h，LMWH必须更换为UFH；UFH需在产前4~6 h停用，如果未出现出血并发症，在产后6 h开始应用，不影响母乳喂养。

指南建议，高危孕妇在产前或产后可使用加压弹力袜，可疑静脉血栓栓塞者建议监测D-二聚体和加压超声检查，应在产前和产后6周内预防性应用LMWH；具有3种或以上高危因素的中危患者在产前或产后可使用加压弹力袜，产前可预防性应用LMWH，产后至少应用LMWH 7 d或更长时间，不必进行血栓形成倾向的常规筛查；低危患者应及早活动并避免脱水。妊娠期禁用溶栓剂、磺达肝素和利伐沙班。腔静脉过滤器的适应证与非妊娠期相似，但操作的风险更高。

来源：European Society of Gynecology, Association for European Paediatric Cardiology, German Society for Gender Medicine, et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2011, 32:3147-97.

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