AA型淀粉样变性是一种由急性期反应蛋白血清淀粉样蛋白A（SAA）组成的淀粉样纤维在细胞外沉积所致的系统性疾病。淀粉样纤维沉积在肾、肝、脾、肾上腺、胃肠道、心肌和皮肤等多个器官和组织会导致相应的临床表现。炎症和自身免疫性疾病、慢性感染、肿瘤等多种疾病与SAA形成有关，这些疾病均伴随长期、间歇性或持续性SAA升高。因此，其筛查和管理涉及风湿科、内科和感染科等多个科室。

在西方国家，炎症和自身免疫性疾病是AA型淀粉样变性最常见的病因。管理这些导致慢性炎症的疾病有助于治疗淀粉样变，但目前尚无针对AA型淀粉样变的具体治疗建议。近日，法国发布《AA型淀粉样变性的诊断和管理实用指南》，为其诊疗提供指导。

临床表现

ＡＡ型淀粉样变性的临床表现由基础疾病和器官受累情况共同决定。淀粉样纤维可沉积在肾、肝脾、肾上腺、胃肠道、心肌和皮肤等多个器官/组织。肾脏受累最常见的临床表现是蛋白尿，50%的患者表现为肾病综合征，肾小球滤过率下降也很常见，约11%的患者确诊时已出现肾衰竭。肝、脾受累早期通常无明显表现，晚期可出现肝腹肿大，甚至肝脾破裂。胃肠道受累可导致吸收不良，假性肠梗阻，腹泻、腹痛和消化道出血等表现。心脏受累较少见，但有导致心力衰竭的报道。

诊断

AA型淀粉样变性通常在以大量蛋白尿和肾衰竭为特征的晚期肾病阶段被确诊，这表明现有的临床诊断不够充分。因此，指南提出，应常规监测慢性炎症综合征患者的肌酐和蛋白尿，重视筛查该疾病，以期在疾病早期诊断AA型淀粉样变性，以便后续快速实施治疗，从而改善患者预后。

活检下显示淀粉样沉积是确诊系统性淀粉样变性唯一的方法。由于AA型淀粉样变性主要涉及肾脏，因此可通过肾活检来确诊。然而，AA型淀粉样变性可累及多个器官/组织，因此建议，首选侵入性较小的部位取样，例如唾液腺活检、脐周脂肪活检、直肠活检，在其他部位不允许检测时再进行肾活检。

治疗

指南指出，对于AA型淀粉样变性，主要的治疗目标是将血清CRP/SAA浓度恢复正常水平，以防止淀粉样纤维继续生成。为此，首要任务是明确引起慢性炎症的病因，对于原发病进行针对性治疗。具体治疗主要涉及抗炎治疗和保护肾脏两个方面。

1.抗炎治疗

总体而言，强效免疫抑制剂不再是一线治疗，生物制剂成为目前常用的治疗药物，包括TNF抑制剂、IL-1抑制剂和IL-6抑制剂等。但还缺少可靠的临床试验来验证这些药物的疗效。

秋水仙素是唯一一种被证明能有效预防家族性地中海热（FMF）相关淀粉样变的药物，如患者对秋水仙素抵抗或不耐受，也可联用或换用IL-1抑制剂阿那白滞素。此外，对于仅确诊AA型淀粉样变性且未见炎症性疾病的患者，IL-1抑制剂阿那白滞素和IL-6抑制剂托珠单抗似乎有效。肥胖是唯一明确的淀粉样变性的危险因素，因此对于超重患者，减肥必不可少。

2.保护肾脏

对于大多数肾衰竭和/或蛋白尿的肾病患者，建议采取非特异性的肾脏保护措施。抗高血压治疗通常用于蛋白血>300mg/24h的肾小球肾病患者，其在糖尿病肾病或某些原始肾小球肾病中的肾功能保护作用已被明确，但尚未有试验专门研究其对淀粉样变的疗效。需注意，AA型淀粉样变性患者通常伴有低血压，抗高血压药物可加重这一症状，因此医生处方这类药物时应谨慎。此外，有必要告知正在接受ACE抑制剂/ARA治疗的患者，如发生腹泻或其他脱水症状，必须立即停止治疗。因为脱水导致的低血容量可能会引发严重急性肾衰竭风险。

此外，避免使用任何肾毒性药物、控制其他代谢和心血管危险因素、调整饮食等措施也有助于保护肾脏。如病情最终恶化至肾功能衰竭，可进行透析甚至肾移植治疗。

参考文献：

1.赵亮. AA型淀粉样变性的研究进展[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志,2021,30(1):69-74. DOI:10.3969/j.issn.1006-298X.2021.01.015.

2.Georgin-Lavialle S, Savey L, Buob D, et al. French practical guidelines for the diagnosis and management of AA amyloidosis. Rev Med Interne. 2023 Feb;44(2):62-71. doi: 10.1016/j.revmed.2022.12.004. Epub 2023 Jan 23. PMID: 36759076.