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通过肠内或肠外途径给予营养支持主要应用于以下两种情况：（1）在疾病或损伤的恢复期，给消化或吸收功能受损的患者提供足够的营养支持；（2）在炎症或损伤的全身反应阶段，或危重症继发感染时提供营养支持。肠外营养（PN）由于依赖静脉通路，感染的风险更高，更易诱发高血糖。安全有效的肠外营养通常需要专业人员的支持。那么关于肠外营养输注，你了解多少？

输液技术和患者监护

经外周静脉肠外营养受渗透压和液体容量的限制。当溶液中的氨基酸含量超过3%，葡萄糖含量超过5%（290kcal/L），外周静脉就无法耐受了。肠外输注脂肪乳（20%）可以增加能量释放。提供60g蛋白质摄入以及1680kcal总能量时，至少需要2.5L肠外营养液。

此外，因钙盐和磷酸盐溶解度降低所导致合并症和死亡发生的风险，在这种低渗低糖的溶液中显得最为突出。

表1 通常情况下肠外营养中电解质的每日需要量

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表2 成年人肠外营养中多种维生素需要量

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表3 成年人肠外营养中微量金属元素需要量^（1）

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经外周静脉进行肠外营养可以作为经口营养的一种补充，但不适合危重患者。补充小剂量1000U/L的肝素以及与肠外脂肪乳同时输注以降低渗透压，这样的经外周静脉肠外营养可能会使患者获益，但仍然会受到液体容量的限制。

PICC可短期用于输注含有高糖的肠外溶液，同时避免经大的中心静脉置管可能出现的并发症，溶液中葡萄糖含量为20%～25%、氨基酸含量为4%～7%。不过PICC导管的流量可能受到姿势的影响，在可疑感染时也不能通过导丝原位置换。因此，经中心静脉置入的导管更适合危重病患者。

锁骨下静脉入路对患者的影响最小，护理也容易。颈内静脉入路发生气胸的风险较小。因为导管感染风险较高，不建议选择股静脉入路。

长期家庭营养的患者选择隧道式导管或置入静脉港可以降低感染风险，患者接受度也更高。不过隧道式导管需要在手术室置入。

表4 接受肠外营养患者的监测

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并发症

1.机械

1）由经过训练且经验丰富的专业人员以无菌技术置入中心静脉导管，可以降低常见重大并发症的发生率，如气胸、误入动脉或动脉损伤。

2）导管尖端应通过放射线检查确认位于上腔静脉内，并远离颈内与锁骨下静脉汇合处，而且没有贴壁。导管相关的血栓可能起源于穿刺静脉处，由此延伸并包住导管。和全身炎症反应（SRI）类似，导管感染也容易继发血栓。

3）在置入临时导管的住院患者每天的肠外营养配方中加入6000U肝素，可以降低形成纤维素鞘和发生导管感染的风险。

4）形成血栓的临时导管需要拔除，而且根据临床情况进行抗凝治疗。如果是不易更换的永久导管形成血栓，也没有其他理想的静脉入路能够替代，可以考虑溶栓治疗。

5）用永久导管进行家庭肠外营养的患者，接受1mg/d的低剂量华法林治疗，可以降低血栓风险，但如果患者反复出现导管相关血栓，就需要充分抗凝治疗。

6）近期美国食品药品监管局要求肠外营养的每日多种维生素配方中加入150μg维生素K，这可能会影响低剂量华法林的疗效。对于正在接受华法林治疗的患者，也可提供“无维生素K”版的肠外营养。

7）导管可出现机械性梗阻，也可能因导管尖端的纤维素帽或管腔内的脂肪、矿物质或药物而阻塞。可用低剂量纤维蛋白激酶处理纤维素，留置70%的乙醇处理脂肪，用0.1N的盐酸处理矿物质沉积，药物所致的阻塞则根据其pH选择0.1N的盐酸或0.1N的氢氧化钠处理。

2.代谢性

PN的最常见不良反应是液体负荷过量和高血糖（表5）。

表5 选择性代谢紊乱及纠正方法

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1）高渗葡萄糖比食物更容易刺激胰岛素分泌。因为胰岛素是一种有抗尿钠排泄和抗利尿作用的激素，高胰岛素血症可导致钠水潴留。在患者没有经消化道丢失体液或肾功能不全时，每天液体入量超过2000ml就可能发生液体潴留。密切监测体重、液体入量及出量，可预防液体潴留发生。

2）患者没有明显的肾功能不全时，尿钠含量一般不超过10mmol/L。限制肠外营养中钠的含量不超过40mmol/d，以及同时以葡萄糖和脂肪提供能量，这些措施会降低总钠量和总糖量，都有助于减轻液体潴留。

3）高胰岛素水平还会加快钾、镁和磷向胞内转运，因此，如果重度营养不良患者PN溶液中的葡萄糖含量增加过快，就会导致危险的再喂养综合征。一般情况下，最初PN中的葡萄糖含量最好不超过200g/d，这样患者更容易耐受。

4）PN配方还可以规律加入胰岛素以便控制血糖，当葡萄糖含量提高时，胰岛素含量也相应增加:

➤ 一般来说，胰岛素依赖的糖尿病患者接受20～25kcal/kg的（全肠外营养）TPN时，需要的胰岛素剂量约为常规家庭剂量的2倍，这很大程度上是源于肠外供应葡萄糖，而且TPN的容器损耗了一部分胰岛素。

➤ 粗略的估计，TPN所需胰岛素与总热量之比和完全肠内喂养方式类似，而且胰岛素可以被添加在TPN配方中。每6小时测血糖，再根据结果给予规律的皮下胰岛素，能改善血糖控制情况。

➤ 24h需要量的2/3可通过第2天的长期医嘱提供，必要时再予胰岛素皮下注射。当血糖控制理想时，可以提高TPN浓度，胰岛素剂量根据葡萄糖和氨基酸供能情况按比例调整。

上述为一般原则，可酌情调整。

5）如果高血糖对临床影响较大，也可以根据标准方案单独输注胰岛素，通过胰岛素强化治疗达到控制血糖的目的。一旦控制理想，这部分胰岛素可加入PN配方中。即使降低配方中氨基酸的浓度，危重症患者也容易因肾小管功能障碍出现代谢性酸中毒。在PN配方中加入醋酸钠和醋酸钾可改善前述情况。由于碳酸盐在TPN配方中不稳定，因此不适于上述情况。

6）鼻胃管引流会导致高氯性碱中毒，调节氯平衡可以改善这一情况。偶尔使用盐酸可以加快这一过程，或者因为利尿治疗限制了氯化钠的使用。无脂肪的TPN配方中每天最多可加入100mmol/L盐酸或总量不超过150mmol的盐酸。

3.感染

置管后的最初72h很少发生中心静脉导管感染。这一时期的发热通常源于其他部位感染或其他病因。

1）在输注PN过程中出现发热，要检查穿刺部位，如果局部清洁，应该利用导丝置换导管，并留取导管血和导管尖的培养：

➤ 多数情况下，培养结果阴性，则新置入的导管可继续使用；

➤ 如果培养结果阳性，但是诸如表皮葡萄球菌这种非致病菌，则应再次置换导管并重复培养，或者根据临床情况决定是否在新的部位置入导管；

➤ 如果培养出有致病性的细菌，或诸如白念珠菌这类真菌，最好在新的部位置入导管。虽然应根据临床具体情况决定是否抗生素治疗，但如果接受PN的患者血培养结果为白念珠菌，应积极治疗，因为治疗失败的后果比较严重。

2）规定导管只用于TPN，不能用于抽血或输注静脉药物，可以减少导管感染的发生。中心静脉导管感染是一种严重并发症，病死率达12%～25%。肠外营养相关的中心静脉导管感染的发生率应不超过3/1000导管日。

3）家庭TPN导管感染可不拔除导管，而是通过导管给药治疗，尤其当病原体是表皮葡萄菌时，用纤维蛋白激酶冲洗导管，清除其内部的生物膜和纤维素鞘，可以增加根除细菌的概率。

4）在全身用药的同时，局部用高浓度抗生素冲洗，不论是否添加肝素，都能加强疗效。

5）无论是临时还是永久TPN导管，只要出现败血症合并低血压，就应该拔除。

本文关于肠外营养相关内容节选自《哈里森胃肠及肝病学》，由科学出版社出版。医脉通已获得出版社授权，欢迎购买原版图书了解更多相关内容。