根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》显示，2012年全国18岁及以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，而6~17岁儿童和青少年超重率为9.6%，肥胖率为6.4%。

这些人群面临较高的心血管病风险，如何管理这些肥胖人群？近期，肥胖症基层诊疗指南（实践版·2019）发表，针对单纯性肥胖症的管理提出了实用性的管理建议。

指南指出，肥胖症患者体重减轻5%~15%或更多可以显著改善高血压、血脂异常、非酒精性脂肪肝、2型糖尿病患者的血糖控制，降低2型糖尿病和心血管并发症的发生率。

不同疾病的减重目标见下表：

注：代谢性疾病包括2型糖尿病及其慢性并发症、高血压、高脂血症、高尿酸血症、非酒精性脂肪性肝炎等；合并症包括阻塞性睡眠呼吸暂停、男性性功能异常、多囊卵巢综合征、变形性关节炎、蛋白尿或肾功能异常等

图1肥胖症基层管理流程图

指南强调，限制热量摄入，增加热量消耗是预防及治疗超重/肥胖的首选方案，目标是通过减重预防和治疗肥胖相关性并发症改善健康状况，并强调针对肥胖人群要定期筛查糖尿病。

指南强调，从改善饮食、运动锻炼入手，做到限制热量的摄入及增加热量的消耗。

饮食建议

以低能量、低脂、适量蛋白饮食，限制热量摄入、长期平衡膳食、个体化为饮食原则。

减重膳食构成的基本原则为低能量、低脂肪、适量蛋白质、含复杂糖类（如谷类）。

增加新鲜蔬菜和水果在膳食中的比重，避免进食油炸食物，尽量采用蒸、煮、炖的烹调方法，避免加餐、饮用含糖饮料。

合理的减重膳食应在膳食营养素平衡的基础上减少每日摄入的总热量，肥胖男性能量摄入建议为1 500-1 800 kcal/d，肥胖女性建议为1 200~1 500 kcal/d，或在目前能量摄入水平基础上减少500-700 kcal/d。

在有限的脂肪摄入中，尽量保证必需脂肪酸的摄入，同时要使多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸的比例维持在1∶1∶1。

避免用极低能量膳食（即能量总摄入低于每天600 kcal的膳食），如有需要，应在医护人员的严密观察下进行，仅适用于节食疗法不能奏效或顽固性肥胖症患者，不适用于生长发育的儿童、孕妇以及重要器官功能障碍的患者。

建议患者控制食盐摄入（食盐摄入量每日<6 g），戒烟、限酒，女性1 d饮酒的酒精量<15 g（15 g酒精相当于350 ml啤酒、150 ml葡萄酒或45 ml蒸馏酒），男性<25 g，每周不超过2次。

运动建议

运动是减重治疗中不可或缺的一部分。运动项目的选择应结合患者的兴趣爱好，并与患者的年龄、存在的合并症和身体承受能力相适应。

运动量和强度应当逐渐递增，最终目标应每周运动150 min以上，每周运动3-5 d 。

如无法做到一次30 min的运动，短时的体育运动（如10 min），累计30 min/d，也是有益的。建议中等强度的运动（50%~70%最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促），包括快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球等。

如无禁忌证，建议每周进行2-3次抗阻运动（两次锻炼间隔≥48 h），锻炼肌肉力量和耐力。

锻炼部位应包括上肢、下肢、躯干等主要肌肉群，训练强度为中等。抗阻运动和有氧运动联合进行可获得更大程度的代谢改善。

药物治疗

以下情况可考虑药物治疗：

1．食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食量较多。

2．合并高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝。

3．合并负重关节疼痛。

4．肥胖引起呼吸困难或有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。

5．BMI≥24 kg/m² 且有上述并发症情况。

6．BMI≥28 kg/m²，不论是否有并发症，经过3个月的单纯饮食方式改善和增加活动量处理仍不能减重5%，甚至体重仍有上升趋势者。

目前在我国，有肥胖治疗适应证且获得国家药监局批准的药物只有奥利司他。但这些患者建议转诊至上级医院进一步治疗。

危险因素筛查

所有成年人应每年用BMI、腰围测量法筛查1次，并应对肥胖及超重患者进行糖尿病筛查。

推荐空腹血糖或任意点血糖检测筛查糖尿病，如空腹血糖≥6.1 mmol/L或任意点血糖≥7.8 mmol/L时，建议行OGTT（空腹血糖和75 g无水葡萄糖负荷后2 h血糖）。

首次筛查结果正常者，建议至少每3年重复筛查1次；初始结果异常者，应考虑更频繁地检测。肥胖及超重患者应至少每半年检测1次血压和血脂。

代谢手术治疗

一般状况较好，手术风险较低，经生活方式干预和药物治疗不能很好控制体重的程度严重的肥胖患者，或出现与肥胖相关的代谢紊乱综合征，如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代谢紊乱、睡眠呼吸暂停综合征等，且预测减重有效，可以考虑代谢手术治疗。但代谢手术治疗需遵循相关指南的适应证

来源：肥胖症基层诊疗指南（实践版·2019）.中华全科医师杂志,2020,19(2):102-107.

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