作者：王生成

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血气分析是帮助临床作出病情判断的重要方法，是抢救急危重患者的必备技能，也是各级职称考试中的必考题，因此学会正确判读非常重要。

血气分析在临床上最主要的是为了了解四个非常重要的问题，即判断有没有（或有怎样的）低氧血症、呼吸衰竭、酸碱失衡类型，以及乳酸情况。要了解有无及怎样的低氧血症和呼吸衰竭类型非常简单，看氧分压及二氧化碳分压即可，即使是为了解乳酸、肺泡动脉氧分压差也是可以直接一目了然，难点和重点是怎么判定酸碱失衡的类型。

网上和一些书籍关于血气分析的解读方法很多，在“五花八门、百家争鸣”的解读方法中，“六步法”最为经典和实用，今天特和大家再次温习，同时手把手帮助还没有见过的同道们掌握该方法。

血气分析六步法

①根据Henderson简化公式 [H⁺]=24×PCO₂/HCO₃^- ，评估血气数值是否一致可靠（不可靠时，需重新抽血）。

将PCO₂、HCO₃^-的实测值代入Henderson简化公式 H⁺=24×PCO₂/HCO₃^- ，然后看计算得出的H⁺值和PH实测值是否对应，如果不对应，则说明此血气检测结果不可靠，需要重新抽血。

② 根据PH值判定，是否存在碱血症或酸血症。

pH < 7.35说明存在酸中毒，pH > 7.45说明存在碱中毒，pH在7.35 ~ 7.45时，说明PH在正常范围但不能除外酸碱失衡，还需要看其他指标，特别是PCO₂和HCO₃^-的实测值。

③ 结合病史并根据PH、PCO₂变化方向判定是否存在呼吸或代谢紊乱。

即如果 PH 和 PaCO₂同时下降或同时升高，说明是代谢性酸碱紊乱；如果 PH 升高而 PaCO₂ 下降，或 PH 下降而 PaCO₂ 升高，说明是呼吸性酸碱紊乱，如下图。

④ 根据极限代偿公式判定原发异常后的代偿情况。

做出原发性酸碱失衡类型后，将相关指标实测值带入极限代偿公式，了解有无二重的混合型酸碱失衡。

⑤ 计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸（如果没有AG升高，无需进行第六步）。

阴离子间隙的计算方法即AG =Na⁺-(Cl^-+HCO₃^-)。如果阴离子间隙大于16，说明存在高AG代谢性酸中毒。如果AG不大于16 mmol/L，说明不存在高AG代酸，无需进行第六步判断。

⑥ 如果AG升高，计算潜在HCO₃^-，判断有无其他代酸或代碱。

潜在 [HCO₃^ˉ]= ∆AG + 实测HCO₃^ˉ。为了更简便易记，我们可以将其换算简化。

因为∆AG=AG-12，AG=Na⁺-(Cl^-+HCO₃^-)，将其代入潜在 [HCO₃^ˉ]的公式：潜在 [HCO₃^ˉ]= ∆AG + 实测HCO₃ˉ=AG-12+实测HCO₃ˉ=Na⁺-(Cl^-+实测HCO₃^-)-12+实测HCO₃^ˉ，即：潜在 [HCO₃^ˉ]=Na⁺ - Cl^-- 12。

如果潜在 [HCO₃^ˉ]大于26，则说明存在合并代谢性碱中毒。

下面我们通过病例去逐步介绍其解析方法

病例一

患者男性， 53岁，主因“咳嗽、发热6天，伴呼吸困难3天”入院。血气分析结果：pH 7.25，PaCO₂ 18 mmHg，PO₂ 70mmHg，HCO₃^-9mmol/L，K⁺ 5.1 mmol/L, Na⁺ 129mmol/L, Cl^-98mmol/L。

第一步：根据Henderson简化公式 [H⁺]=24×PCO₂/HCO₃^-，评估血气数值是否一致可靠。

[H⁺]=24×PaCO₂/HCO₃^-=24×18/9=48。

从PH和[H+]换算表可以看出，[H+]为48时，对应的pH 应在7.3~7.35之间，而此例的PH是7.25，故pH和[H+]数值明显不一致，即该血气分析结果不可靠，需要重新抽血。

病例二

慢阻肺患者，男性，71岁，本次发生急性加重4天入院。急查血气分析结果：pH 7.27，PaCO₂ 76 mmHg，HCO₃^- 35 mmol/L，Na⁺ 138 mmol/L，Cl^- 97 mmol/L。

第一步：根据Henderson简化公式 [H⁺]=24×PCO₂/HCO₃^- ，评估血气数值是否一致可靠。

将患者的血气分析相应指标结果代入公式中，[H⁺]=24×(PaCO₂)/[HCO₃-]=24×76/35=52。

从PH和[H⁺]换算表可以看出，[H⁺]为52时，对应的pH 应在7.25~7.3之间，而此患者的PH是7.28在此范围，故pH和[H⁺]数值一致，即该血气分析结果可靠，可继续进行第二步。

第二步：根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症。

此患者的pH 7.27，小于 7.35，即为存在酸中毒。

第三步：结合病史并根据PH、PCO₂判定，是否存在呼吸或代谢紊乱。

慢阻肺为呼吸性疾病，且血气分析提示PH下降，PCO₂升高，即可得出存在呼吸性酸中毒。

图1.jpg

第四步：根据极限代偿公式判定原发异常后的代偿情况。

得知存在呼吸性酸中毒，且患者为慢阻肺患者加重4天入院，故代入慢性呼吸性酸中毒的极限代偿公式中。

[HCO₃^-]=24+3.5×[(PaCO₂-40) /10] =24+3.5×[(76-40)/10]=36.6，结合校正因子是±5.58，所以[HCO₃^-]=36.6±5.58，即[HCO₃^-]的代偿范围是31.02～42.18。

由此可知，实测HCO₃^- 35mmol/L在此代偿范围内，故不存在代谢性酸、碱中毒。

第五步：计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸。

AG=[Na⁺]-([Cl^-]+[HCO₃^-])=138-（97+35）=6。AG结果没有大于16 mmol/L，故不存在高AG代酸，无需进行第六步判断。

因此，此病例的血气分析最终结论为：单纯呼吸性酸中毒。

病例三

患者男性，21岁，有1型糖尿病病史多年，擅自停用胰岛素6天。因“咳嗽、发热伴气促2天入院。入院急查血气分析结果：pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、Na+ 140 mmol/L Cl- 105 mmol/L，酮体3+。

第一步：根据Henderson简化公式，评估血气数值是否一致可靠。

[H⁺]=24×(PaCO₂)/[HCO₃^-]=24×13/11=28.4。

对照PH和[H⁺]换算表可以看出，[pH和[H⁺]数值一致，故该血气分析结果可靠，可继续进行第二步。

第二步：根据PH值判定是否存在碱中毒或酸中毒。

根据此患者的pH 7.52 ＞7.45 可以知道存在碱中毒。

第三步：结合病史并根据PH、PCO₂判定，是否存在呼吸或代谢紊乱。

血气分析结果显示PH升高，PCO₂下降，即可得出存在呼吸性碱中毒。

第四步：根据极限代偿公式判定原发异常后的代偿情况。

从上述步骤已经得知是存在呼吸性碱中毒，结合发病2天，故代入急性呼吸性碱中毒的极限代偿公式中。

[HCO₃^-]=24-2×[(40-PaCO₂)/10]±2.5=24-2×[(40-13)/10] ±2.5=16.1～21.1。即[HCO₃^-]的代偿范围是16.1～21.1。

而此例的HCO₃^-实测值为11 mmol/L，不在代偿范围内，且低于代偿范围，故提示还存在代谢性酸中毒。

第五步：计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸。

AG=[Na⁺]-([Cl^-]+[HCO₃^-])=140-（105+11）=24。24大于16，故存在高AG代酸。

第六步：如果有AG升高，计算潜在HCO₃^-，判断有无其他代酸或代碱。

潜在 [HCO₃ˉ]=Na⁺ - Cl^- - 12。将相应指标代入公式，潜在[HCO₃^-] =Na⁺ - Cl^-- 12=140-105-12=23。即潜在[HCO₃^-] 在22~27范围内，故没有合并代谢性碱中毒。

因此，此病例的血气分析最终结论为：呼吸性碱中毒+高AG代谢性酸中毒。

病例四

患者男性，46岁，有多年饮酒史，本次因恶心、呕吐、腹痛2天入院。急查血气分析结果：pH 7.25、PaCO₂ 10 mmHg、HCO₃^-4 mmol/L、Na⁺ 130 mmol/L Cl^- 80 mmol/L。

第一步：根据Henderson简化公式，评估血气数值是否一致可靠。

[H⁺]=24×(PaCO₂)/[HCO₃^-]=24×10/4=60。

对照PH和[H⁺]换算表可以看出，[pH和[H⁺]数值一致，故该血气分析结果可靠，可继续进行第二步。

第二步：根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症

此患者的pH 7.25 < 7.35，故为酸血症。

第三步：结合病史并根据PH、PCO₂判定，是否存在呼吸或代谢紊乱。

血气分析提示PH下降，PCO₂下降，即可得出存在原发性代谢性酸中毒。

第四步：根据极限代偿公式判定原发异常后的代偿情况。

根据PH和PCO₂改变的方向，以及结合病史，故代入代谢性酸中毒的极限代偿公式中。

PaCO₂=(1.5×[HCO₃^-])+8±2=（1.5×4）+8 ± 2=12～16。

由此可见，PaCO₂的实测值10小于此代偿范围，即还存在有呼吸性碱中毒。

第五步：计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸。

AG=[Na⁺]-([Cl^-]+[HCO₃^-])=130-（80+4）=46。因AG=46＞16，故存在高AG代酸，还需要进行第六步。

第六步：如果有AG升高，计算潜在HCO3-，判断有无其他代酸或代碱。

潜在HCO₃^-=Na⁺- Cl^--12=130-80-12=38。潜在HCO₃^-=38，即大于26，故还存在代谢性碱中毒。

因此，此病例的血气分析最终结论为：高AG代酸+呼碱+代碱。

互动练习病例

患者男性，41岁，因大量饮酒后出现恶心、呕吐胃内容物2天，发热10小时入院。急查血气分析示：pH 7.17、PaCO₂ 49mmHg、HCO₃^- 18mmol/L、Na⁺ 139mmol/L，Cl^- 95mmol/L。

这病例是怎样的酸碱失衡呢？欢迎在留言区写出您的答案。

参考资料

[1]万学红,卢雪峰.诊断学（第9版).人民卫生出版社.2018.

[2]刘又宁.呼吸内科学高级教程.中华医学电子音像出版社.2022.

[3]北京协和医院 MICU 杜斌教授的讲座视频.

[4]阿什法克·哈森.临床血气分析和酸碱平衡解析手册 (第 2 版).天津科技翻译出版公司.2014.

[5]范红，陈雪融.简明临床血气分析.人民卫生出版社.2016.