致心律失常性右室心肌病（ARVC）是一种以心肌组织纤维脂肪替代为特征的遗传性心脏病，是室性心律失常、心室功能障碍和心源性猝死的重要原因，通常以右心室疾病为主，但也可能累及双心室或左心室。该病的临床病程和遗传学是高度可变的，明确诊断可能具有挑战性。识别室性心律失常的症状和危险因素是管理受累患者及家属的关键。众所周知，高强度和耐力运动可增加疾病的表达和进展；然而，安全的运动方案仍然不确定，应该考虑个性化的管理方法。本文主要介绍了ARVC的流行病学、病理生理学、临床表现、诊断标准和治疗注意事项。

流行病学

➤ARVC常发生于更年轻、健康、活跃的患者中。症状最常见于青春期至成年中期，但约20%的患者在50岁后才出现症状。

➤男性较女性更常受到影响，且由于激素和运动的差异，男性可能发病较早，预后较差。

➤该病相对罕见，其患病率为1/2500至1/5000。

➤ARVC是35岁以下患者SCD的第二大常见原因，仅次于肥厚型心肌病。

➤ARVC多为家族性，以常染色体显性遗传为主。

➤许多基因与ARVC的发生有关；然而，许多基因与其他心肌病和心律失常综合征相关，使得基因检测难以解读。

病理生理学

➤ARVC与桥粒特异性基因突变相关。

√心脏桥粒在心肌细胞稳定性和完整性中发挥关键作用，桥粒缺陷无法承受机械应力可能是ARVC发病的主要因素。

➤运动和体育锻炼是ARVC患者心律失常风险、疾病外显率和结构进展的重要方面。

√竞技运动和耐力运动与室性心律失常，心力衰竭和移植需求的风险增加有关。

√研究表明，减少诊断后的运动强度和持续时间，可以改变和减少并发症风险。

临床表现

➤ARVC患者的临床表现可能有很大差异，可表现为基因筛查诊断的家族成员无症状到危及生命的心律失常、心力衰竭或心脏停搏。

➤有症状患者最常见的主诉包括与室性心律失常相关的心悸、头晕或晕厥。室性心律失常的范围从室性早搏（PVC）到非持续性或持续性室性心动过速（VT）或心室颤动。

➤随着疾病进展，患者也可能表现为右心室、左心室或双心室衰竭导致的劳力性呼吸困难或容量超负荷。

如何诊断

➤目前尚无单一的“金标准”检测方法，ARVC的诊断仍然具有挑战性。目前关于ARVC的诊断仍然是基于2010年修订的工作组标准。根据与疾病相关的六类特征概述了主要和次要标准：

√复极化异常；

√去极化异常；

√右心室受累；

√组织特征；

√室性心律失常；

√遗传和家族史。

➤评分为4分（2项主要标准、1项主要标准+2项次要标准或4项次要标准）即可诊确ARVC；评分为3分则可能诊断ARVC。

➤诊断ARVC需要临床高度怀疑并结合诊断性检查。

1.症状和病史

➤对于出现心悸、晕厥或与运动相关的心脏停搏的患者，或者在无其他心脏病的情况下频发室性心律失常（包括PVC或VT）的患者，应考虑ARVC。

➤初始评估应包括详细询问病史（包括心律失常或心力衰竭症状），以及详细的运动和家族史。

2.相关检查

（1）心电图

➤诊断性检查应从12导联心电图开始；90%左右的ARVC患者心电图可能显示复极或去极化异常；另外，据报道，12%左右的患者为正常心电图。

➤心电图中最常见的是在没有右束支传导阻滞的情况下，V1至V3导联T波倒置，是诊断ARVC的主要标准之一。V3导联T波倒置在鉴别ARVC与其他诊断方面显示出较高的敏感性和特异性。

➤Epsilon波，即QRS波结束和T波开始之间的低振幅波，通常见于晚期疾病患者，仍是主要的诊断标准（图1）。但由于诊断效用有限，不鼓励在诊断中使用Epsilon波。

图1.png

图1 V1-v3导联T波倒置，V1导联Epsilon波

（2）动态心脏监测

➤动态心脏监测可识别心律失常的频率和形态，例如PVC或VT。

➤左束支传导阻滞（LBBB）和上轴的非持续性或持续性VT被认为是主要标准；下轴不太特异，被认为是次要标准。动态监护仪PVC的频率24小时内超过500被认为是次要标准。

➤动态心脏监测仪也可用于追踪已知确诊ARVC的患者，以评估心律失常的风险，并且可用于早期检测无症状家庭成员的电异常。

（3）超声心动图

➤当怀疑ARVC时，超声心动图是一种有用的初步检查，可全面评估心室功能和室壁运动异常。根据异常的严重程度，将超声心动图显示的右心室运动不全、运动障碍或动脉瘤的存在作为主要或次要标准。

➤超声心动图在右心室成像时存在局限性，并且通常需要比标准诊断更多的视图。

（4）心脏MRI

➤由于超声心动图的局限性，心脏MRI已成为首选的成像方式，较超声心动图更准确、更全面地评估心室结构和功能，且分辨率更高。这些变化是修订后工作组标准的一部分，并根据疾病的严重程度进行评分。

➤心脏MRI也可能显示组织异常，例如与ARVC一致的心肌纤维脂肪变化或瘢痕形成。心脏MRI的组织特征不包括在修订后的工作组标准中，但可帮助识别和结合标准来帮助诊断。

（5）家族史和基因检测

➤家族史和基因检测也是诊断的重要方面，并已纳入标准。

√有确诊为ARVC的一级亲属，即使基因检测未检出突变，也可作为主要标准。

√如果在患者在基因检测中发现已知致病性突变，则符合主要标准。

➤多个基因与ARVC有关；然而，只有30%-60%的患者可在基因检测中发现突变，并且很多患者的基因仍然难以捉摸。

➤当满足至少1项主要标准和2项次要标准时，建议进行基因检测；需要继续研究以进一步确定家庭成员的个性化筛查方法。建议对确诊或可能诊断为ARVC的患者和家属进行遗传咨询。

（6）心内膜肌活检

➤心内膜心肌活检的组织表征是修订后工作组标准中帮助确定ARVC诊断的另一类别。通过组织学检查发现的纤维脂肪替代物活检获得组织，该组织通常被认为是疾病的标志。

➤由于其侵袭性和斑片状分布，很少进行活检。然而，如果诊断仍不明确，活检可能有助于排除心肌病的其他诊断或原因。

（7）电生理检查

➤ARVC患者的电生理检查不包括在修订后工作组标准中。由于电生理检查在识别危及生命的心律失常或SCD风险最高的患者方面的预测准确性较低，不建议将其作为常规诊断评估的一部分。

➤对于难治性室性心律失常患者，电生理检查在VT消融之前或与VT消融联合使用时可能有益。另外，电生理检查也有助于ARVC与特发性室速或右心室流出道心动过速鉴别。

如何治疗

➤ARVC患者的管理通常包括五个步骤：

①建立正确的诊断；

②预测持续性室性心律失常风险，考虑植入式心律转复除颤器（ICD）；

③通过药物治疗、导管消融和运动限制最大程度减少心率失常和ICD治疗；

④减缓疾病进展；

⑤考虑进行家族筛查。

1.建立正确的诊断

➤建立正确的诊断是管理中至关重要的第一步。由于检查的复杂性和可能误判以及对修订后工作组标准的认识不足，误诊很常见。

➤一旦确诊ARVC，主要目标是限制心律失常的发生和减缓疾病进展。

2.预测风险，考虑植入ICD

➤确定哪些患者发生心律失常和SCD的风险最高，以及这种风险是否足以证明植入ICD是合理的很重要。

➤美国心脏病学会、美国心脏协会、心律学会和欧洲心脏病学会均建议在高危患者植入ICD以预防SCD。

➤需要考虑的因素：

√发生危及生命的心律失常的最强预测因素是既往有持续性室性心律失常、心源性晕厥或心脏停搏病史。

√其他重要危险因素包括动态心脏监测检查中的电不稳定性（包括非持续性VT和频发PVC [24小时内超过1000次]）心电图上超过3个导联的T波倒置、较严重的右心室或左心室功能障碍、男性、年龄较小以及先证者或索引患者状态。

➤根据风险程度，植入ICD的决策仍然具有挑战性，应向患者充分解释风险和获益，同时尊重患者的选择和价值观。

3.最大程度减少心率失常和ICD治疗

➤除了植入ICD外，预防持续性室性心律失常和避免ICD治疗也是管理的重要方面。

（1）药物治疗

➤药物治疗，包括β受体阻滞剂和I类、III类抗心律失常药物，通常用于减少室性心律失常的发生频率和心律失常负荷。

√β受体阻滞剂被推荐作为ARVC患者的一线治疗，通常从单药治疗开始；额外的抗心律失常药物可能是必要的，以控制β受体阻滞剂单药治疗无效的室性心律失常。

√需要对ARVC患者的药物指导治疗进行进一步的临床试验。

（2）导管消融

➤导管消融是ARVC患者的一种有效治疗方法，适用于常规药物治疗无效的复发性或持续性室性心律失常或不能耐受抗心律失常药物的患者。

√尽管短期成功率很高，但在3-5年的随访中，心内膜消融与50%-70%的患者心律失常复发有关。

√最近的研究表明，心内膜和心外膜联合入路比单独的心内膜入路效果更好，短期和长期疗效均有显著提高。

√纤维脂肪组织和瘢痕的进展和演变可能产生新的致心律失常灶，这仍然是心内膜和心外膜入路的局限性。但导管消融术仍是改善ARVC合并既往未受控制的室性心律失常患者生活质量的一个重要方面。

（3）运动限制

➤运动限制是控制复发性心律失常和预防疾病进展的重要组成部分。ARVC好发于运动员，有参加高强度田径运动和耐力运动史者更易发生SCD。

➤建议患者避免高强度和耐力运动，以减缓疾病进展。减少运动（无论是强度还是持续时间）与心律失常事件和ICD治疗数量减少相关。

➤保持安全的运动量或运动强度很难确定，仍然需要进一步研究。

➤运动强度可通过代谢当量（METs）来衡量（图2）。高METs的剧烈运动应减少；较低MET的低强度活动可能更安全，更有规律。

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图2 与常见运动形式相关的METs

➤减少运动并不能大大降低心律失常的风险，不足以影响ICD植入的决策，应该继续根据具体情况来决定。

结语

➤ARVC是一种遗传性心脏病，被越来越多地认为是室性心律失常和SCD的重要原因，特别是在年轻、运动量较大的人群中。

➤对于出现与室性心律失常或心脏骤停相关典型症状的年轻患者，有必要高度怀疑ARVC。

➤ARVC诊断基于2010年修订的工作组标准，且仍然具有挑战性，易发生误诊。

➤一旦确诊，确定患者室性心律失常和SCD的风险，以确定是否需要植入ICD。进一步的治疗方法是个体化的，总体建议患者和有风险的家庭成员限制运动。

➤患者教育和持续的生理、心理需求评估是管理的重要组成部分。

➤未来需进一步研究ARVC的发生与进展、药物治疗和遗传学。

➤早期识别以及对症状和危险因素的认识对未来限制ARVC相关SCD的发生具有重要意义。