济宁市第一人民医院苗俊东、李田等在本刊报告，一位男性59岁患者因阵发性心房颤动行经导管射频消融术后剑突下疼痛 10 天伴发热入院。

入院查体：体温 38.5℃，白细胞计数：24.79×10⁹/L，中性粒细胞计数：22.31×10⁹/L。急查胸腹部CT提示：心包积气、积液（图 1）。床旁超声心动图检查提示：心包积液（积液最深处约 0.8 cm）。

给予心包穿刺引流，抽出 10 ml 气体及 100 ml脓性浑浊液体，考虑化脓性心包炎，反复生理盐水冲洗后注入适量甲硝唑及头孢曲松抗感染治疗；并禁饮食、给予静脉美罗培南联合万古霉素抗感染治疗。

考虑患者近期行经导管射频消融术，不排除手术并发症导致食管损伤引起化脓性心包炎。为证实感染源，予以行食管碘油造影检查，在行食管拍片时患者突然晕厥，返回病房时血氧饱和度降至 60%，心率升至 150 次/min，给予气管插管后转入心脏重症监护病房治疗。

床旁双下肢静脉彩超检查未见明显血栓，床旁超声心动图检查提示肺动脉压不高，基本排除肺动脉栓塞。呼吸机辅助通气后乳头平面以上胸壁及颈部可触及广泛皮下气肿，床旁 X 线胸片提示心影扩大，双侧气胸，以左侧为主。胸腔引流出大量气体及少量黄色脓液。

患者血压持续下降，持续多巴胺、去甲肾上腺素泵入维持血压，患者昏迷状态，双侧瞳孔散大、固定，血压测不出，心率降至 0，宣告死亡。后患者尸检证实为食管心包瘘，导致脓毒血症，最终因呼吸循环衰竭而死亡。

作者介绍说，该患者近期行心房颤动经导管射频消融术，以剑突下疼痛入院，入院时感染症状明显，胸腹部 CT 提示心包积气积脓，考虑患者有心包气体且来源于食管的可能性最大。

心房颤动射经导管频消融有发生食管心房瘘的可能，但患者心包穿刺未见血性积液，且无呕血情况，故不符合食管心房瘘特点。

患者术前曾行经食管超声心动图检查，这一检查也有损伤食管的可能性，但报道极为罕见，且患者行超声心动图检查后未出现明显不适感，故不考虑经食管超声心动图检查引起的食管损伤。

患者出现昏迷后，呼吸机辅助通气后出现皮肤气肿，怀疑纵膈受侵袭。后经尸检证实为食管心包瘘。

国内关于食管心包瘘的报道极为罕见，主要考虑为患者行经导管射频消融术时，消融大头损伤食管，其后感染加重引起破溃侵及心包所致。

患者虽经积极抢救，但最终死亡。这提醒临床医生，在行经导管射频消融手术的过程中要注意避免损伤食管，一旦患者术后出现发热、感染征象时，要考虑有食管心包瘘的可能，及早处理。

来源： 李田，任长杰，苗俊东. 心房颤动射频消融术后食管心包瘘一例. 中国循环杂志, 2018, 33(9): 911.

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