门静脉癌栓（PVTT）是肝细胞癌（HCC）预后的主要不良因素之一，在HCC的临床分期系统中占有重要的权重影响。文献报道其发生率达44.0%~62.2%。HCC患者一旦出现PVTT，病情发展迅速，短时间内即可发生肝内外转移、门静脉高压、黄疸、腹水，平均中位生存时间仅为2.7个月¹。本期分享的这则HCC合并门脉癌栓患者，采用局部治疗联合阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（“T+A”方案）获得根治性手术机会。随访近3年，患者一般情况良好，影像学检查未见异常。本期病例由青岛大学附属医院张硕医师提供，青岛大学附属医院王松教授进行点评。

病例简介

患者男，51岁

病史

查体发现肝恶性肿瘤1周（2020年11月13日）

现病史

乙型肝炎病史1周

基线检查

实验室检查

AFP：2664.5ng/ml；HBV-DNA：2.75×10²IU/ml；Child-Pugh：A级（PT: 13.6s，ALB: 44.9g/L，TBIL: 27umol/L）

影像学检查

上腹部强化CT：肝右叶病灶，考虑HCC并门静脉癌栓

图1 入院前CT检查

临床诊断

原发性肝癌：CNLC IIIa期；BCLC C期；门静脉癌栓（Ⅱ型）；Child-pugh A级；ECOG评分0分

慢性乙型病毒性肝炎

治疗方案

方案选择依据

2021年10月20日，行肝部分切除术+癌栓取出术，术后3周复查发现肝内多发转移。因此，靶免治疗时代，对于该患者决定采用介入治疗联合靶免治疗。

治疗方案

局部治疗：载药微球栓塞治疗（D-TACE）、右支门静脉癌栓放射性粒子植入

全身治疗：“T+A”方案（3周方案）

治疗经过

2020年11月17日

行D-TACE术（100-300um载药微球，吡柔比星50mg）

图2 D-TACE治疗

2020年11月25日

AFP：1003 ng/ml (术前AFP 2664.5ng/ml)

2020年12月2日

D-TACE术后半月复查

图3 D-TACE术后半月复查结果

2020年12月3日

行I¹²⁵粒子植入术

图4 放射性粒子植入治疗

2020年12月11日

予“T+A”方案系统治疗(1200mg阿替利珠单抗+600mg贝伐珠单抗)

2021年1月4日

局部联合（“T+A”方案）治疗后1月CT复查，mRECIST：PR（部分缓解）

图5 2021年1月4日影像学检查

2021年3月15日

全身治疗4周期，mRECIST: PR

图6 2021年3月15日影像学检查

2021年5月31日

全身治疗8周期后复查，上腹部强化CT：肝右后下段低密度影较前范围增大

图7 2021年5月31日影像学检查

2021年6月21日

行D-TACE

图8 D-TACE治疗

2021年8月31日

术后2月复查

图9 2021年8月31日影像学检查

2021年11月22日

右半肝切除术前行影像学检查

图10 术前影像学检查

图11 术前影像学检查

2021年11月24日

行右伴肝切除术+胆囊切除术

2021年12月30日

行TACE治疗

2023年10月15日

上腹部增强CT未见异常强化灶

2023年10月15日，上腹部CT检查

2023年10月30日

行“T+A”方案26周期

治疗后的相关指标变化

图12 AFP变化趋势

电话随访至今，目前一般情况良好，仍在接受药物治疗，AFP均在1.5以下。

病例总结

病例点评

原发性肝癌居世界恶性肿瘤发病率第六位，其中HCC约占75%～85%。虽然根治性肝切除术和肝移植术能够延长早中期肝癌患者的生存时间，但超过半数的肝癌患者在诊断时已是晚期，不具备根治性手术的条件且预后较差。如果在HCC基础上再合并PVTT，则预后更差。如何将不可切除的肝癌转化为可切除的，提高手术切除率及远期生存率，是肝癌转化治疗的重要内容及目的。

目前，肝癌的转化治疗已从既往单一局部手段，发展为靶向药物、免疫治疗，以及同时联合局部治疗的多联方案，并获得了很好的转化效果及治疗后的生存优势²。在系统治疗的方案选择上，以“T+A”方案为代表的靶免联合治疗具有强大的转化潜力。IMbrave150研究证实，晚期HCC患者一线接受“T+A”方案，ORR达到30%，中位OS为19.2个月，中国亚群患者的中位OS更是长达24.0个月³。其联合局部治疗有望使患者从“不可切除”到“可切除”。局部治疗方案的选择上，有研究发现，PVTT患者门静脉植入I¹²⁵粒子条和TACE联用疗效优于单独TACE或TACE联用分子靶向药物，并可显著增加门静脉再通率²。

本病例为HCC合并门脉癌栓患者，采用D-TACE联合I¹²⁵粒子植入术以及“T+A”方案，获得根治性手术机会。目前随访近3年，患者一般情况良好，影像学检查未见异常。再次验证了综合治疗的治疗效果。

值得注意的是，越来越多的研究者已在转化治疗领域进行探索，探索越多，挑战也越多。例如，肿瘤缓解后是否需要手术切除？如何确定最佳手术切除的时机？如何预测特定转化治疗方案的疗效？不同治疗方案组合的适应人群是哪些？手术切除肿瘤后是否需要辅助治疗？术前评估和术前准备的方案是什么？转化治疗成功的患者接受手术切除是否安全？对于转化治疗未获成功的患者，如何进行后续治疗等¹²。期待未来针对转化治疗开展更多大样本随机对照试验，以进一步研究并解决转化治疗中的一些疑难问题，从而惠及更多患者。

点评专家

病例提供者