“千县万医”专栏

雅安站

病例报告者：雅安市人民医院邹礼华

病例简介

患者男性，42岁。因“胸背部疼痛1周，加重1天”入院。

症状表现为入院前1周无诱因出现阵发性胸背部胀痛，每次持续数分钟后自行缓解。1天前患者感疼痛程度加剧，发作次数较前频繁，可放射至双上肢，遂来我院就诊，收入院。

既往史：8年前行胆囊切除术；吸烟30年，40支/天。

查体示血压138/84 mmHg。心率87次/分，心肺听诊未及明显异常。入院心电图提示窦性心律，大致正常心电图。查高敏肌钙蛋白T 55.44 pg/ml；肌酸激酶同工酶（CK-MB）21 U/L，其余心肌酶谱指标均在正常范围；低密度脂蛋白胆固醇3.07 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇1.06 mmol/L、甘油三酯1.51 mmol/L，其余血生化指标、肝肾功能、血电解质等均未见明显异常。腹部彩色超声、胸片等均未见明显异常。

诊断

胸痛待查、急性冠脉综合征可疑、全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分100分（低危）；胆囊切除术后。

诊疗经过

入院后第2日行选择性冠脉造影：左前降支、回旋支未见明显狭窄，右冠状动脉（RCA）中段可见少量血栓影（未行多角度透视）。入院第3日上午行胃镜检查提示：慢性胃炎，胃食管返流。入院第3日下午患者出现突发胸痛，晕厥1次，急查心电图提示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高，Ⅰ、aVL导联ST段压低、T波倒置。

20分钟后行急诊选择性冠脉造影：RCA中段完全闭塞，TIMI血流0级，遂通过导丝在RCA近中段病变处行血栓抽吸+球囊扩张术，术后局部可见残余狭窄＜50%，TIMI 3级。

术中心电图提示冠脉注射硝酸甘油200 μg和普通肝素2000单位后，患者相关导联抬高ST段逐渐回落。术后心电图示急性心肌梗死动态演变。药物治疗策略包括静脉应用替罗非班（48小时）、依诺肝素抗凝、双联抗血小板、他汀、地尔硫卓和质子泵抑制剂等。考虑择期行冠脉支架植入术。术后26天行血管内超声（IVUS）检查，右冠近中段仍然可见血栓影。