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子宫内膜异位症是育龄妇女的常见病、多发病，具有侵袭性、复发性和激素依赖性等显著特点，此外，内异症治疗后容易复发也是其特点之一。近年来，如何降低内异症术后复发率已成为临床关注的热点。

曲普瑞林等促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）是治疗子宫内膜异位症公认有效的药物，2021年，曲普瑞林3月剂型获批用于子宫内膜异位症全新上市，相较于1月剂型，具有降低雌二醇水平时间更短、达到去势水平时间更快、持久稳定、使用方便等临床优势，也为内异症的复发的治疗和预防提供了更大的临床获益。【医脉通】本期邀请陈勍、胡旻教授来探讨一下曲普瑞林3月长效剂型在当前内异症临床诊疗中的应用优势，以及在内异症复发临床诊疗中的未来发展方向。

【专家简介】

一、复发性内异症给患者和临床带来的困扰有哪些？复发性内异症的治疗难度大，究竟难在哪儿？

胡旻教授：内异症复发已成为临床医生面临的一个非常棘手的问题，绝大部分内异症患者都有如下困扰，一是包块，二是疼痛，三是内异症复发后的治疗，这不仅影响患者身心健康，也会造成经济负担；此外，内异症的复发还会进一步对生育力造成影响，给女性朋友带来严重困扰。

就临床而言，复发性内异症的治疗更为复杂，这也就要求医生有更高的技术水平和处理复杂疾病的能力。复发性内异症的治疗要求医者拥有更为熟练的跨学科技能，当病变累及到肠道、泌尿系统时，如果医者自身临床经验丰富，同时对其他学科技能也有熟练操作的能力，相对而言处理复杂疾病的能力上肯定会更好一些。

陈勍教授：子宫内膜异位症患者需要面对一个棘手的问题，就是治疗后复发，也就是将巧克力囊肿剔除之后，这个患者大概有40%-50%的复发概率。若患者错过术后最佳怀孕窗口期，则半年后该病极易复发，而且复发的病人有可能面临更加困难的治疗。从生殖医生的角度来讲，因再次手术对卵巢功能有较为严重的损伤，所以原则上是不建议二次手术的。

此外，内异症患者合并不孕的情况较为常见，这类病人很多都比较年轻，都是有生育要求的，所以治疗应首先要解决她的生育问题，这就要求尽量避免再次手术，以防影响患者的卵巢功能。如果说患者暂时没有生育要求，我们要做的一方面是制止囊肿继续增大，另一方面是尽可能避免肠管的粘连、输尿管的粘连、输卵管及整个盆腔的粘连。

二、药物治疗在内异症复发和预防中的重要作用

胡旻教授：术后长期管理是子宫内膜异位症治疗的重要内容，术后即刻使用药物能够明显减少复发概率，后续仍需重视药物在患者长期管理的重要作用，可规范子宫内膜异位症的治疗。药物管理可以明显降低内异症患者治疗后复发率，例如GnRH-a的短期应用效果显著，可作为内异症患者药物管理的重要选择；此外，地屈孕酮、地诺孕素等药物的也能起到比较好的效果。

有指南提出可以长期使用GnRH-a治疗，尤其是联合反向添加方案，能明显的增加患者的依从性，而且治疗效果也会更好。曲普瑞林3月剂型跟1月剂型相比，去势更快，维持去势的时间更长，能为患者提高更多便利，所以患者的依从性肯定是更高的。曲普瑞林3月剂型除开能够明显改善疼痛等症状，还有利于患者生活质量的提高。而且与1月剂型比而言，3月剂型的不良反应并没有明显增加，它整体的安全性还是非常好的。

陈勍教授：要预防内异症复发，就要抑制雌激素的产生和抑制排卵，口服避孕药、孕激素、曼月乐环等都可以抑制排卵，从而一定程度上抑制复发、缓解痛经和降低包块的增长速度。但随着时间的延长，子宫内膜还是会出现周期性的脱落，患者还是会慢慢地复发，只是复发的慢一些，程度会减轻好多，痛经的情况也会减轻很多。

一般来讲，若患者术后近期没有生育要求，我们都会建议她去打GnRH-a，一般打3-6个月剂型，之后再继续使用口服避孕药，或者孕激素、曼月乐环等，抑制卵巢功能和排卵，以延迟复发。GnRH-a注射之后会结合垂体的生长激素释放激素受体，阻止下丘脑生长激素抑制激素的分泌，抑制FSH跟LH的分泌，避免卵巢受到FSH跟LH的刺激，从而抑制卵巢排卵，降低雌激素水平。

三、如何更好地应对内异症复发？

胡旻教授：在诊断内异症时，一是要做好术前评估，在临床中即便是最简单的三合诊也有可能被忽略，所以在诊断时，必须要做好检查。二是医者需要具备良好的的医学素养，就影像学而言，医者不仅要会看影像学图像，还要根据影像学图像判断疾病分型，像有结合带、局部腺瘤样增生、弥漫性的病变等，这些都需要医生熟练掌握，尤其是子宫内膜异位症诊断依据相关最新进展，都需要医者自己及时更新，多跟影像科的医生去做一些沟通，这样的医者自身水平才会有较大的提升。另外，医生掌握更多的手术技能，能在一定程度上提高手术质量，这样内异症患者的复发率肯定会大幅下降。

陈勍教授：现在有了曲普瑞林3月剂型，三个月打一支使用起来更加方便，而且3月剂型价钱相对便宜，从理论上来讲，病人的顺应性更好一些，依从性可能会更高一些，这样的话我们就可以更好地去跟病人做思想工作，让病人接受这个新上市的药物，患者使用过后加以比较，发现曲普瑞林3月剂型有确实的疗效，这样就可以减少患者来医院挂号看病的频率，提升患者生活质量的同时，还便于患者的长期管理，从而延迟内异症的复发。

四、复发性内异症患者实施长期管理计划的难点有哪些？

胡旻教授：一方面内异症的病灶很难去除干净，我们做手术的时候只能处理一部分病灶，所以大部分内异症患者的手术效果没有想象当中好；另一方面内异症本身有一个像肿瘤一样的浸润生长的行为，给病灶清除增加了难度，进而影响疗效，所以内异症的后续管理非常重要。此外，内异症有一定恶变的概率，这个可能性需要要深扎根在医生和患者的意识中，所以在后续的管理中我们需要注意到这一点，做好定期影像检查、肿瘤标志物水平监察等工作。

因为子宫内膜异位症的治疗涉及治疗后复发，且内异症的药物治疗大部分是短期治疗，所以还是需要有一个长期管理过程，术后即刻使用曲普瑞林之类的这些药物能够明显减少复发概率，后续再联合应用相关药物实现内异症患者的药物长期管理，以更好地改善患者症状，减少复发，从而提高患者满意度；同时也要将长期管理理念灌输给患者，提高患者对疾病的认识和治疗依从性。

陈勍教授：理论上来讲，只有等到患者真正绝经了就不再复发了，预防内异症复发的本质就是推迟它复发；另外有一些异位的子宫内膜细胞，它病灶很分散、分布很广、位置较深，我们是没办法完全清除的。在清理干净病灶细胞的同时，又要尽可能保护好卵巢功能，同时还要选择正确术后联合用药方案，这都给内异症的长期管理增加了难度。

子宫内膜异位症跟肿瘤一样，首次治疗之后需要定期检查、全程管理，这都是治疗必须的。难点就是病人的依从性问题，有的病人可能住在比较偏远，经济比较落后，到大城市来看病不容易，如果3个月剂型的曲普瑞林能够推广，能够把市场做的更大，更基层的医院都可以买到药，这些病人的获益就更大了，患者依从性提高，全程管理也就更方便一些。

Document Number：DIP-CN-010033

Expiration Date：8/17/2024