临床上会遇到这样的患者，虽然发生了急性心肌梗死，但冠脉造影没有发现严重病变（≥50%），这种心梗也称之为冠脉狭窄不严重的心肌梗死。

为了更好地诊断和管理这类患者，近日美国心脏协会（AHA）科学声明指出，除了斑块破裂外，也需要考虑冠状动脉痉挛、微血管功能障碍、栓塞/血栓形成和自发夹层等非动脉粥样硬化原因。【点击可见原文】

斑块破裂

大约三分之一冠脉狭窄不严重的心梗通过IVUS检查可发现斑块破裂。

斑块破裂可引发血栓形成，血栓可使远端血管栓塞、破裂处冠状动脉痉挛，也可血栓一过性堵塞血流而后自发性溶开。

作者建议，对于狭窄不严重的心梗患者，应急性IVUS或OCT检查。

冠脉痉挛

一项研究中，经过激发试验，46%的冠脉狭窄不严重的心梗患者确诊为冠状动脉痉挛。与白人相比，亚洲患者的血管痉挛性心绞痛较多。

在冠脉狭窄不严重的心梗患者中，出院后（心梗后6周）血管痉挛激发试验发现，日本（81%）和韩国（61%）患者的血管痉挛性心绞痛患病率明显高于白人（15%）。

微血管功能障碍

一项磁共振研究显示，三分之二冠脉狭窄不严重的心梗患者存在灌注异常，提示冠状动脉微血管功能障碍。但问题在于很难确定到底是心梗的原因，还是心梗的后果。因此，微血管功能障碍的作用还应进一步研究。

自发夹层

自发夹层是<50岁女性心梗的常见原因。随着冠状动脉影像学技术的使用，自发夹层将会越来越多。

图1 冠脉狭窄不严重心梗的常见病因

声明也建议，应排除临床明确的可致肌钙蛋白升高的败血症、肺栓塞等，以及与心梗表现相似的非心肌缺血性疾病如心肌炎等。

声明指出，心脏磁共振成像在鉴别心肌炎、应激性心肌病和心肌病等方面较为关键，尤其是应激性心肌病应考虑进行磁共振检查。

来源：Tamis-Holland JE, et al. Contemporary Diagnosis and Management of Patients With Myocardial Infarction in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2019 Mar 27.

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