作者：小可真

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胰岛素治疗是目前糖尿病">2型糖尿病最有效的治疗手段，正确使用胰岛素能有效控制血糖并显著改善患者预后。但除了关注胰岛素使用剂量外给药方法也需格外重视，双管齐下才能使胰岛素发挥最大效用。因此本文总结和摘录最新研究和指南，供大家共同学习。

一、相关研究及指南推荐

（1）人种、年龄、性别、体重指数（BMI）不同人群皮肤厚度差别不大，90%个体皮肤厚度1.25～3.25 mm，平均厚约2.0 mm到2.5 mm。因此4mm针头均能进入皮下脂肪。

（2）皮下组织各人群及同一个体不同部位差异很大，皮下脂肪厚度与BMI成正比；BMI相同时，女性皮下脂肪厚度一般较男性厚约5 mm；同一个体躯干（腹部和臀部）皮下脂肪较肢体（大腿和胳膊）厚。

（3）胰岛素注射避免肌肉注射，因肌肉注射会导致胰岛素吸收过快（肌肉由静止到活动再到运动，胰岛素吸收率逐渐增加）和低血糖，皮下组织厚度与肌肉注射风险成反比。

（4）判断是否进行了肌肉注射的方法：①肌肉注射时出血、挫伤和疼痛风险增加②肌肉注射时放开的注射器会继续垂直，而皮下注射时放开的注射器会掉下去③无法解释的血糖变异率增大和低血糖发作提示可能是肌肉注射。

（5）针头应垂直进入，＜6岁的儿童和BMI＜19的成人使用4mm针头前应提起皮肤皱褶，不建议使用6mm注射器针头。其他人群使用6mm注射器针头可以45°角斜刺入提起的皮肤皱褶内注射。避免用力推压针头，甚至形成皮肤压痕（因会增加肌肉注射风险）。

（6）应于清洁部位注射，禁止在脂肪增生、炎症、水肿、溃疡或感染部位注射，禁止隔衣服注射。

（7）装填胰岛素笔时于针尖处至少看见1滴药液证明管路通畅。笔针头完全插入皮肤后才能沿笔的纵轴垂直按拇指键，待完全按下后慢慢数到10（可防止药物泄漏并按目标剂量完全注射），再将退针头，退出过程需按压拇指键维持一定压力。笔针头只能使用一次。

（8）注射器吸取胰岛素前先吸取一定量空气，注入药瓶后再吸取胰岛素，吸取的空气量与吸取胰岛素的量相等或稍多一点。需将注射器内气泡排出。注射器注射胰岛素时，活塞完全压下去后不必留在皮下数到10。

（9）常规胰岛素或常规胰岛素/重组人胰岛素混合物首选腹部注射（因吸收最快），如担心夜间低血糖风险，可选臀部或大腿为注射部位。

（10）注射前胰岛素晶体必须机械混匀才能变成乳白色溶液（此过程为再悬浮），否则会导致胰岛素浓度变化和无法预知的临床反应。再悬浮方法：室温下双掌将笔芯水平滚动10次，用时5秒，然后上下翻转10次，用时10秒。如笔芯内仍残留晶体物质，重复滚动和翻转动作，但避免剧烈震荡。

（11）胰岛素禁止置于高温、光线直射或过度震荡的环境中，未开封胰岛素保存于冰箱，不要冷冻。胰岛素使用1次后可于室温下（15-30℃）保存30天。如室温超过30℃，也应置于冰箱保存。

（12）孕妇应使用4mm针头，中期妊娠者如能提起皮肤皱褶，整个腹部区域都可注射胰岛素，如不能可于侧腹部注射。晚期妊娠者如能提起皮肤皱褶，可于侧腹部注射胰岛素，如不能可于大腿、上臂或臀部注射。

（13）研究发现48.7%～64.4%患者出现脂肪增生，后者会导致高血糖、无法预见的低血糖或血糖变异率增加，因此注射部位需定期轮换，方案：将注射部位分成四个象限，每周使用一个象限，然后始终以同一个方向从一个象限轮换到另一个象限（如顺时针方向）。在距离上次注射位置至少1 cm（大约成人1指宽）的位置注射。定期（至少1年）检查是否存在脂肪增生。

（14）胰岛素泵套管应每48-72小时更换一次，也应定期轮换注射部位，同（13）。如患者出现无法解释的血糖变异性、无法解释的高血糖或频繁的低血糖/高血糖，都要怀疑是否发生了沉默闭塞或胰岛素流中断。所有患者都应当考虑选择可用的最短的针头/套管，降低肌肉注射风险。孕妇可能需要调整输注部位更换的频率。

二、六条临床实践准则

六条临床实践准则是在相关研究及指南推荐基础上总结得来，非常适用于临床使用。

第一条成人注射技术

1. 胰岛素和GLP-1受体激动剂应于正常皮下脂肪组织注射，避开皮肤内、肌肉、疤痕和脂肪增生处。

2. 所有患者均推荐使用长度4mm笔针头并与垂直皮肤注射。如使用>4mm针头或皮肤表面到肌肉距离小于针头长度，则应提起皮肤皱褶注射，避免刺入肌肉。

3. 推荐注射部位是腹部、大腿、臀部和上臂：①腹部：以耻骨联合上1 cm，最低肋骨下1 cm，脐旁两侧距脐1 cm为界限的区域；②双侧大腿：上1/3的前外侧；③双侧臀部：臀上及后外侧；④双侧上臂：中1/3的后下方。

4. 注射部位须定期轮换：①1个注射部位的注射间隔约1指宽（1cm）；②单一注射部位使用≤4周。

第二条儿童注射技术

1. 同第一条1。

2. 避免于骨性隆起处注射，距其1-2成人指宽（1-2cm）。推荐注射部位是腹部、大腿、臀部和上臂：①腹部，距脐2成人指宽；余同第一条3②③④。

3. 注射部位须定期轮换，同第一条4。

4. 瘦弱儿童如皮肤表面到肌肉的距离小于针头长度+3mm时，要提起皮肤皱褶进行注射。

第三条脂肪增生的处理和预防

1. 所有注射或输注胰岛素的患者须定期（至少每年1次）检查注射部位。

2. 医生须监测和记录脂肪增生的变化并标记脂肪增生区域，教育患者避免在这些区域注射。因于脂肪增生处注射胰岛素可导致高血糖、无法预见的低血糖或血糖变异率增加。

第四条关于胰岛素给药的心理问题

1. 向所有患者及其照顾者提供一般和个体化的教育/心理咨询。

2. 采用以病人为中心的、以证据为基础的心理学教育工具和策略。

3. 糖尿病患者的护理人员要熟练地识别和处理影响胰岛素给药的心理问题。

4. 利用各种方法使患者注射疼痛和恐惧降到最低。

第五条针刺伤和针头处理

1. 针头局部挫伤和出血对临床预后或胰岛素的吸收无不利影响，通常局部按压5～10秒就能止血。但如出血和挫伤频繁发生或很严重，要对注射技术仔细评估，还应分析是否存在凝血功能障碍或正在使用抗凝剂或抗血小板药物。

2. 笔针头和注射器针头应保证无菌，因此只用一次。

3. 针头不要直接放置于公共场所或家用垃圾桶里。诊断有血源性疾病的患者，如HIV和乙型肝炎，使用具有安全性设计的装置处理废弃物。

第六条胰岛素输注

1. 输注套管必须插入部位同第一条1。

2. 如插入时有出血或明显疼痛，撤除并替换该套装置。

3. 套管插入部位以下区域：①腹部，避免骨性突起处和脐；余同第一条3②③④。

4. 输注套管位置要定期轮换，原位持续时间应当个体化，但一般不应超过72小时。

5. 如形成扭结，可换成短一点或倾斜或钢制的套管。如频繁出现沉默闭塞或无法解释的高血糖，可使用侧孔套管等。

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