在查阅心肺疾病患者的心电图时，识别患者是否存在急性冠状动脉闭塞（ACO）的证据至关重要。ACO患者应通过经皮冠脉介入治疗（PCI）或溶栓治疗等立即进行再灌注治疗。

传统意义上讲，ACO患者通常会出现连续导联的ST段抬高，提示患者可能存在ST段抬高型心肌梗死（STEMI），相对而言较容易立即进行再灌注治疗；但没有ST段抬高的患者通常仅接受抗血小板和抗心绞痛治疗，或者非紧急心导管插入术。后壁STEMI是一个例外，此类患者通常会出现右心前区导联的ST段压低，需要加做后壁导联心电图，已明确是否存在后壁STEMI。

然而，研究表明，25%-38%的ACO并不会出现预期的ST段抬高，因而丧失立即进行再灌注治疗的机会，导致风险更高。

尽管如此，美国心脏病学会（ACC）指南仍然建议，仅在连续导联出现ST段抬高（或后壁STEMI）时，才立即进行再灌注治疗。

值得高兴的是，近期ACC召集了一个专家小组，确定了“STEMI的等危心电图模式”；重申了识别后壁STEMI和STEMI等危心电图模式，并及时进行再灌注治疗的重要性；还首次特别指出，符合Sgarbossa标准或改良Sgarbossa标准的左束支传导阻滞（LBBB）或右室起搏器植入患者，以及de Winter综合征患者应进行紧急冠脉造影。

存在LBBB且符合Sgarbossa标准

1996年，Sgarbossa发布了一组心电图标准，可预测在存在LBBB的情况下是否会存在急性心梗。心电图任一导联出现以下任意一项即符合该标准：

标准A.任一导联出现与主波方向一致的ST段抬高≥1 mm（图1）。

ACC共识即将发布！看到这三种标准9张心电图，应立即进行再灌注治疗710.png

图1

标准B.V1-V3导联中的任一导联出现与主波方向一致的ST段压低≥1 mm（图2）。

ACC共识即将发布！看到这三种标准9张心电图，应立即进行再灌注治疗761.png

图2

标准C.任一导联出现与主波方向不一致的ST段抬高≥5 mm（图3）。

ACC共识即将发布！看到这三种标准9张心电图，应立即进行再灌注治疗803.png

图3

由于标准C缺乏特异性，因此Smith等在2012年发布了改良版本的标准C，即改良Sgarbossa标准，其在识别ACO方面具有更高的特异性。

改良版标准C.任一导联出现与主波方向不一致的ST段抬高，且ST段抬高/S波的比值>25%（图4）。

ACC共识即将发布！看到这三种标准9张心电图，应立即进行再灌注治疗931.png

图4

植入右心室起搏器且符合Sgarbusa标准

鉴于植入右心室起搏器的患者通常会表现出与LBBB患者相似的心电图结果，因此Sgarbusa推测，LBBB患者急性心梗的识别标准也适用于植入右心室起搏器患者。1996年，其发表了一组心电图标准，以预测患者是否存在心梗。

标准A.任一导联出现与主波方向一致的ST段抬高＞ 1 mm（图5）。

ACC共识即将发布！看到这三种标准9张心电图，应立即进行再灌注治疗1107.png

图5

标准B.V1-V6导联中任一导联出现与主波方向一致的ST段压低＞1 mm（图6）。

ACC共识即将发布！看到这三种标准9张心电图，应立即进行再灌注治疗1157.png

图6

标准C.任一导联出现与主波方向不一致的ST段抬高≥5 mm（图7）。

ACC共识即将发布！看到这三种标准9张心电图，应立即进行再灌注治疗1198.png

图7

2021年，Dodd等发布了对于起搏器植入者的Sgarbossa标准，对标准B和标准C进行了轻微修改：

标准A.任一导联出现与主波方向一致的ST段抬高≥1 mm。

改良标准B.V1-V6导联中任一导联出现与主波方向一致的ST段压低≥1 mm。

改良标准C.任一导联出现与主波方向不一致的ST段抬高，且ST段抬高/S波的比值>25%（图8）。

ACC共识即将发布！看到这三种标准9张心电图，应立即进行再灌注治疗1378.png

图8

de Winter心电图模式

2008年，de Winter等发布了de Winter心电图模式，其可预测心肺疾病患者左前降支近端的急性不稳定的严重病变（图9）。该模式包括心前区导联ST段上斜型压低，上升为高尖的对称性T波，有时伴有aVR导联ST段抬高（0.5-1.0 mm）。

ACC共识即将发布！看到这三种标准9张心电图，应立即进行再灌注治疗1526.png

图9

此外，由于ACO早期可能会出现超急性T波，因此该专家小组还建议临床医生警惕超急性T波（广泛的不对称高尖T波）。但其并未建议此类患者立即进行再灌注治疗，而是建议患者进行连续的心电图检查，以评估患者进展为STEMI的风险。

结语

尽管近年来，在一些会议和媒体上都会讨论Sgarbusa标准、改良Sgarbussa标准和de Winter标准的重要性。但该共识文件是ACC首次正式认可这些患者应该立即进行再灌注治疗。急诊医生和心内科均应明确这些心电图标准，并将其纳入紧急在灌注治疗的方案之中。

医脉通编译自：Amal Mattu. STEMI Equivalents You've Got to Know. Medscape Emergency Medicine. November 14, 2022.