静脉血栓栓塞症（VTE）包括肺栓塞（PE）和深静脉血栓（DVT），是继缺血性心脏病和脑卒中之后的第三大常见心血管疾病。VTE起病隐匿，临床症状不典型，致死致残率高，被称为“沉默的杀手”。VTE的发病因素、疾病性质、临床表现及病情经过存在多样性，因此，多学科协作对VTE防治和管理至关重要。10月12-13日，2023年中国VTE防治大会在北京盛大召开，就VTE促、防、诊、控、治、康等多个方向进行了深入研讨。会议期间，医脉通特邀南京大学医学院附属鼓楼医院徐航教授从药理学角度围绕VTE抗凝治疗及多学科管理等话题进行访谈，分享VTE抗凝药物治疗、监测等相关经验，以及VTE多学科管理的见解和建议。

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医脉通：VTE起病隐匿，临床症状不典型，致死致残率高，被称为“沉默的杀手。抗凝药物治疗是VTE管理的重要手段之一。作为全国首位抗凝专业临床药师，并于2010年开设全国首家抗凝门诊，您在抗凝治疗方案制定及抗凝管理方面一定有很多值得广大临床医生学习和借鉴的经验以及见解。请您结合临床经验介绍一下，临床应如何选择VTE抗凝药物？以及如何正确使用注射和口服药物？

徐航教授： 抗凝药物是VTE防治的重要手段之一。临床选择VTE抗凝药物时应注意：

第一，分清预防或治疗。在VTE预防方面，除了药物预防，物理基础预防也非常重要。因此，对于VTE管理，首先要分清是治疗还是预防，之后根据不同的防治环节来选择抗凝药物。

第二，评估出血风险。在使用抗凝药物进行防治之前，评估出血风险很重要。众所周知，抗凝药物可能会导致患者出血风险增加。如果患者自身的病理生理状态或合用其他药物等，导致存在高出血风险，则暂时不能使用抗凝药物。因此，在抗凝药物使用过程中，要综合关注多个方面，才能最终确定选择的药物。

第三，选择合适剂型。抗凝药物有注射和口服剂型，总体原则是，若能口服则优先选择口服。注射是有创的，且患者使用可能存在不便，如果患者自行用药，可能存在注射技巧等方面的问题。因此，我们建议能选择口服药物的情况下，尽量不使用注射剂型。

在VTE管理过程中，注射和口服药物的应用范畴不同。近年来，新型口服抗凝药（NOAC，如利伐沙班、达比加群、阿哌沙班）临床应用越来越多。但在VTE领域，注射剂型，如低分子肝素，应用更加广泛。因此，在抗凝治疗中，要严格把控适应证。针对不同患者、不同疾病，VTE预防或治疗，内科、外科或骨科等情况，合理选择药物。

第四，严格把控药物剂量。抗凝药物在VTE的治疗或预防中的应用剂量并不相同，临床需严格把控。NOAC更是如此。以利伐沙班为例，预防剂量可能用到10mg qd；而治疗剂量，早期可达到15mg bid，长期则改为20mg qd。临床药师可以从药理学、药剂学以及临床药物治疗学等多个方面，给医生提供详细具体的药学专业建议。

医脉通：在抗凝治疗期间，患者应定期进行监测，并根据监测结果调整治疗方案，以确保抗凝治疗的疗效和安全性。请您分享，临床如何监测患者抗凝治疗效果和安全性？有哪些常用的检测手段以及疗效指标？

徐航教授：

这是我们药师和临床医生共同关注的一个问题。药师在临床上最主要的一项工作内容就是药学监护。监护内容主要包括两个方面，一是药物疗效，二是药物不良反应或药物的安全性。抗凝药物是一类比较特殊的药物，这也是药师在临床上需要重点关注的一类药物。抗凝药物治疗窗相对较窄，且不良反应或药物过量导致的后果相对严重，在临床使用过程中，必须进行药学监护。

第一，在临床疗效方面，VTE患者经抗凝治疗后，原有血栓部位病情是否有进展或好转？例如，下肢肿胀、肿痛症状是否缓解？腿围是否改变？等等，这些都反映了直接的药物作用。

第二，在安全性方面，抗凝药物比较特殊，容易导致出血，需要药师关注并进行严格监护。出血包括从小出血（如鼻出血、牙龈出血等）到一些大出血（如消化道出血、颅内出血等）。同时，要注重患者教育，教会患者关注用药安全，如何自我监测。对于院内患者，如出现上述问题，要及时处理；对于出院的患者，要告知他出现这些情况须及时就医。

除了对症状的监测以外，还有一些特殊的抗凝药物监测项目，例如，常规使用的凝血相关指标。对于使用华法林的患者，需要监测凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR），根据检测结果调整给药剂量。INR在PT基础上进行了改进，将不同的PT进行科学数据处理，消除了试剂、机器等方面的影响。例如，相同的血液样本送检单位不同、机器不同，可能得到PT结果略有不同；使用INR可以获得统一的数值，对临床药物剂量调整指导会更加准确。因此，目前一般通过INR来控制华法林的用药剂量。

对于使用普通肝素的患者，可以通过监测活化部分凝血活酶时间（APTT）来调整剂量。使用大剂量肝素时，可选择活化凝血时间（ACT）指标来调整肝素剂量。这也是临床比较经典的调整药物剂量的监测指标。

NOAC最大的优势是不需要常规剂量调整以及监测。但其实，它也会引起一些常规凝血指标的延长。例如，利伐沙班有可能会引起PT的延长，达比加群会引起APTT的延长等，但这些都不能像华法林与PT、肝素与APTT那样，用于药物剂量的调整，现在临床上会将之应用于预估患者出血风险。

近年来，NOAC监测相关研究非常多。例如，针对利伐沙班，现在研究较多的有血药浓度或抗凝血因子Xa活性等一些方法，但目前这些新的检测方法尚处于科学研究阶段，未广泛用于临床。这与检测技术、试剂以及尚无明确的范围有关。例如，目前利伐沙班的血药浓度给出的下限和上限之间相差近10倍，并不能完全用于临床剂量的准确指导。

血栓弹力图可以比较全面地反映人凝血和纤溶的整个过程。对于一些无法进行常规监测的特殊患者或药物，也可通过血栓弹力图来观察服药后人体的凝血、纤溶状态，从侧面了解抗凝药物的体内作用情况。

医脉通：接受抗凝治疗的VTE患者在使用其他药物时，应注意避免与增加出血风险的药物联用。请您谈一谈，VTE患者进行抗凝治疗期间，需要注意哪些常见的药物配伍禁忌？如何避免患者在用药过程中发生不良反应或药物相互作用？

徐航教授：

药物的相互作用是我们一直关注的问题，尤其是抗凝药物。抗凝不足或过量均会导致严重的后果。某些抗凝药物（如华法林）存在的药物相互作用较为广泛。因此，对于接受抗凝治疗的患者，无论是门诊还是住院，在药物治疗过程中，均须进行患者用药教育。患者用药教育的一项重要内容就是哪些常用药物能与华法林联用、哪些不能，以及联用后可能出现的后果。例如，胺碘酮与华法林合用会增强华法林的抗凝作用，从而导致出血风险增加；利福平是肝药酶的诱导剂，会加速华法林的代谢，从而降低华法林的抗凝效果等。因此，患者就诊时，接诊医生应及时地询问患者正在使用的抗凝药物或其他药物，帮助患者选择合适的药物进行后续治疗。

另外，药物相互作用并不等同于药物禁忌。在使用抗凝药物时，如果患者合并其他疾病需要药物治疗，存在药物相互作用的相关治疗药物也可以根据具体情况酌情选用。此时需要提醒患者加强对于出血、血栓征象的观察和监测，一旦出现异常情况，要及时就医，由医生或药师帮助患者进行判断和处理。

医脉通：VTE的多学科管理以及一体化防治体系建设近年来受到越来越多的关注和重视，您如何理解和看待VTE的多学科管理？您认为专科医生和药师在其中应该发挥什么样的作用？

徐航教授：

近年来，多学科合作的患者管理模式越来越多的应用到临床中，很多医院开设了多学科疾病治疗门诊。而VTE管理其实就是一类需要多学科合作进行的临床工作，参与人员不仅包括医生和护士，药师也是其中重要的一员，另外还会涉及康复师、营养师，甚至是医院质控等管理部门。在VTE患者管理中，无论在预防方式、药物方案的制定、以及治疗的执行过程中都会有医生、药师、护士的共同参与。

作为一名临床药师，参与抗凝管理，对患者而言，可提高治疗质量，减少并发症的发生，缩短住院时间；抗凝药物管理由专职临床药师来承担，对医师而言可提高工作效率；对医院而言，可显著降低医疗费用，节约有限的医疗卫生资源，增加患者对医疗服务的满意度。

因此，VTE管理需要多学科合作，各学科各专业人员运用自身专业知识，发挥专业特长，共同协作，才能将VTE管理做得更好。

医脉通：在VTE用药管理方面，还有哪些常见的临床问题需要特别关注？未来在VTE管理方面，我们应如何努力为患者带来更多获益？请谈一下您的见解。

徐航教授：

就目前而言，VTE用药管理方面存在的一个较大的问题是药物预防率偏低。临床医生对于使用抗凝治疗后出血的顾虑是导致药物预防率偏低的主要原因之一。此时需要药师的积极参与，与临床共同做好患者抗凝管理工作。

第一，与医生紧密合作。很多医院管理信息系统（HIS系统）将VTE的Caprini评分或者Padua评分纳入其中，但是都没有出血评分。出血的评估相对复杂，有些评分表格临床应用非常不便。此时，药师可以积极参与，对患者进行充分的出血评估，对于高血栓风险同时低出血风险的患者应当积极建议接诊医生进行药物预防。

药师可以和医生一起，共同制定药物预防策略，针对不同患者选择不同药物，根据患者的不同情况，确定具体剂量及疗程。大部分抗凝药物经肾脏排泄，因此使用过程中要尤其关注患者肌酐清除率，防止药物选择不当或者剂量过大等问题导致出血。需注意，同一种药物不同的肌酐清除率，所需使用的剂量也是不同的。

众所周知，由于使用便利以及临床循证证据的积累，现在NOAC在VTE领域应用逐渐增多。近年来有研究显示，利伐沙班也可应用于儿童，提出根据体重来选择用药剂量。因此，儿童应用利伐沙班时，药师需要特别关注儿童使用剂量的换算。

第二，在药物使用过程中，药师也需要对护士进行指导。例如，利伐沙班10mg、15mg、20mg剂量的给药时间存在区别，15和20mg单次剂量给药时要求与餐同服，以提高药物的生物利用度，此时我们要指导护士准确把控给药时间。再者，低分子肝素如何进行皮下注射，出现局部淤斑或硬结该如何处理，是否能更换注射部位等问题，药师都应当给与护士专业的指导。

第三，与患者之间的交流。在药物治疗过程中，药师走到台前与患者进行面对面的沟通很重要，这可以提高患者的依从性，进而提高患者的药物治疗质量。在VTE管理领域患者的自我管理非常重要。因此，药师不仅要对患者进行药学监护，更重要的是帮助患者进行自我管理和自我监护。例如，将相关注意事项有目的、有侧重地告知患者，突出重点（如按时吃药、定期进行相关检查等），强调有异常情况及时就医。同时，在教育结束时，可以设置相关问题对患者进行简要的教育效果评估；如果评估结果不理想，可再次向患者强调需要重点把控的注意事项。这样才能保证抗凝药物管理的有效和安全，提高患者自我管理效果。

专家简介

徐航教授

南京大学医学院附属鼓楼医院教授

中国心胸血管麻醉学会心血管药学分会全国委员

南京市卫健委“十三·五”青年人才（第二层次）

国家卫健委抗凝专业临床药师及师资带教老师