抗心律失常药物（AAD）是房颤患者节律控制策略的一线推荐，如何规范给药？

近日，《心房颤动节律控制药物规范应用专家共识》指出，对于症状性房颤患者结合其意愿，推荐应用药物和/或导管消融进行节律控制，特别是具备以下临床特征的患者：

年轻、初发房颤或房颤病程较短、房颤相关心动过速性心肌病、心房内径正常或稍大/房内电传导正常或稍延缓、室率控制症状缓解不佳。

诊断1年内的无症状性房颤，合并CHA₂DS₂-VASc≥2分，结合患者意愿，推荐尽早进行节律控制治疗，治疗策略包括药物和消融。

血流动力学不稳定者（有意识障碍、休克、低血压、合并心衰、急性冠状动脉综合征或预激综合征等）首选电复律；

血流动力学稳定者，可先尝试药物复律。

血流动力学稳定但药物转复无效或仍有不可耐受症状的患者，推荐电复律。

大多数阵发性房颤急性发作可在1~2 d内自行转复，房颤持续时间越长，转复成功率越低且血栓形成的风险越大。

复律时机应根据患者症状的严重程度、是否已服抗凝剂、房颤持续时间、既往栓塞病史及CHA₂DS₂-VASc评分等决定。

药物选择

可用于房颤复律的 AAD有Ⅰc类（氟卡尼、普罗帕酮）和Ⅲ类（胺碘酮、多非利特、伊布利特、维纳卡兰）。

应基于患者特征、药物特性及副作用等选择恰当的药物 HFrEF患者只能选择胺碘酮；对于有瓣膜病、冠状动脉疾病、HFpEF或HFmrEF及左心室肥厚的房颤患者可应用胺碘酮复律；对于无器质性心脏病的房颤患者可应用氟卡尼、伊布利特、普罗帕酮及维纳卡兰复律。

“口袋药”复律

对于有症状的阵发性房颤患者，若症状发作不频繁，并且已在医院通过监测确认药物的安全性和有效性，患者可在家中自行服用单剂量Ⅰc类药物转复窦性心律，此类方案称为“口袋药”复律策略。

适应证：房颤发作≥2 h，频率<1次/月；房颤发作期间无严重症状（如晕厥、严重胸痛或呼吸困难）。

禁忌证：严重的结构性心脏病，如LVEF<50%，缺血性心脏病或严重的左室肥厚；异常的心电传导（如QRS 间期>120 ms，PR 间期>200 ms，窦房结功能失调或高度房室传导阻滞）；收缩压<100 mmHg。

用法用量：顿服，氟卡尼200~300 mg或普罗帕酮450~600 mg。部分患者可能发生心动过速，建议提前30 min口服β受体阻断剂。

可能出现的不良反应：严重心动过缓、低血压、传导阻滞。

出现下述情况时，应及时医院就诊：用药6~8 h房颤仍未中止；用药后自觉不适（如主观感觉症状加重）；24 h内房颤发作>1次（不建议24 h内服用“口袋药”2次）；房颤发作伴随严重症状（如明显呼吸困难、胸痛、晕厥或栓塞卒中表现）。

房颤复律后窦性心律的维持

目前常用于房颤复律后维持窦性心律的药物有氟卡尼、普罗帕酮、胺碘酮、决奈达隆和索他洛尔。

合并窦房结或房室结功能减退的房颤患者，应避免使用药物进行节律控制，确有必要进行药物治疗时，应考虑预先植入起搏器；当房颤患者的窦性心律难以维持，且决定放弃控制节律而采用控制心室率策略时，应停用药物。

药物治疗启动后应定期监测心室率、QRS宽度及QT间期，明确有无心动过缓或传导阻滞。

一种药物维持窦律失败后，可复律后改用其他药物；当药物维持窦律效果不佳时，应首选导管消融治疗。长期节律控制治疗评估及药物选择见图1。

图1 长期节律控制治疗及药物选择

导管消融术后维持窦性心律

药物和导管消融均可用于阵发性或持续性房颤患者节律控制策略的一线治疗，患者可根据自身意愿选择治疗方案。

导管消融术后使用药物6周至3个月，可抑制消融后空白期（<3个月）房性心动过速以及房颤的发生。空白期后根据症状和节律状态决定中断、停止或继续使用药物。

特殊人群房颤的管理

肝功能不全患者尽量避免使用胺碘酮。慢性肾功能衰竭患者使用普罗帕酮可能是安全的。

妊娠期房颤患者，节律控制是孕期的首选策略，心脏复律通常应在抗凝后进行。

如血流动力学不稳定或胎儿风险高，建议电复律，复律后应常规监测胎心。

对血流动力学稳定的无结构性心脏病患者，可静脉注射伊布利特或氟卡尼终止房颤，但经验有限。

如房室结阻滞药物无效，应考虑使用氟卡尼、普罗帕酮或索他洛尔预防房颤。如需导管消融，尽量推迟到产后进行，妊娠期导管消融需采用零透视技术。

与非维生素K拮抗剂口服抗凝剂的相互作用

目前建议与决奈达隆联用时，阿哌沙班无需改变剂量，艾多沙班剂量减半，利伐沙班和达比加群需谨慎联用。

胺碘酮可增加达比加群和艾多沙班的血浆暴露水平，对利伐沙班的血浆浓度有轻微影响，联合应用时应注意出血风险，尤其是肾功能下降的患者。

来源：孙艺红, 刘念, 薛玉梅, 等. 心房颤动节律控制药物规范应用专家共识. 中华内科杂志, 2023, 62(4): 343-355.

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