目前，急性冠状动脉综合征（ACS）的分类主要取决于心电图上ST段变化。因ST段抬高提示急性冠状动脉闭塞，对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）需要紧急冠脉再灌注治疗，而对于非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS），通常不建议所有患者采用紧急冠脉再灌注治疗。

近日，心血管导管与介入杂志一篇文章指出，除ST段抬高之外，还有多种心电图变化提示冠脉闭塞，这些患者也可能需要急诊再灌注治疗，其中包括：

1、新发左束支传导阻滞。

2、在有R波的V1~V3导联中ST段压低。

3、J点压低，V1~V6导联ST段上斜，伴对称性升高的T波，经常有aVR导联ST段抬高1~2 mm。

4、前壁导联T波双向或深倒的T波。

5、J点融入极度抬高的ST段，T波无法识别。

6、超急期高尖T波。

7、左室肥厚患者，在3个相邻导联的ST段抬高超过QRS波的25％；或前壁导联反向T波。

8、III导联ST段抬高，伴V1导联ST段抬高超过V2导联，V4~V6导联ST段压低伴T波正向。

9、极高危NSTE-ACS：血流动力学不稳定、心源性休克、药物治疗情况下反复或顽固性心绞痛、致命性心律失常、心梗机械并发症、与NSTE-ACS相关的急性心力衰竭。

具体图形请看下图：

文章指出，估计大约四分之一的NSTE-ACS为急性冠脉闭塞，未及时再灌注治疗增加心血管事件和死亡风险。有研究显示，急性冠脉闭塞患者1年全因死亡风险增加了72%。

表非ST段抬高型急性冠脉综合征可能存在急性完全冠脉闭塞和/或心血管风险增加相关的情况

场景	预后
可能需要立即再灌注的急性完全冠脉闭塞
NSTE-ACS	四分之一有急性冠脉闭塞，死亡风险短期增加60%，长期增加47%~72%
III导联ST段抬高，但其他导联并不抬高或V4~V6导联中的ST段压低（但V2导联不抬高），T波直立或终末直立；V1导联ST段高于V2导联。	54%的患者患有急性冠状动脉闭塞。住院期间死亡风险增加5倍，长期死亡风险增加3.67倍。
V1~V4导联的孤立性ST段压低	四分之一存在急性冠脉闭塞。有这种心电图模式者死亡风险增加1.3倍
超急性T波	被认为是STEMI的早期迹象
V1~V6中的J点偏移和ST段上移，具有对称T波升高，aVR中通常有1~2 mm的ST段抬高（de Winter）	左前降支闭塞的可能性高
aVR导联ST段抬高	可能与左主干完全或几乎完全闭塞有关
非完全性冠脉闭塞，可能需要急诊再灌注
NST-ACS+心力衰竭	早期有创策略可使心血管并发症减少48%
血液动力学不稳定、心源性休克、顽固性和/或复发性胸痛或危及生命的心律失常	建议急诊再灌注治疗
胸前导联T波双相或深倒T波（Wellens模式）	与左前降支的严重病变相关

有Meta分析显示，回旋支闭塞和右冠脉闭塞可能并不总是表现为12导联心电图ST段抬高，进而被误诊NSTE-ACS，而未立即再灌注治疗。

灵敏度更高的多导联心电图可发现回旋支动脉闭塞。

NSTE-ACS患者心电图出现超急性T波提示左前降支闭塞，需要紧急再灌注治疗。

此外，STEMI的心电图也可能会被误诊为NSTE-ACS，并导致延迟再灌注。

ACS患者也可能存在非典型ST段抬高的心电图表现，但存在急性闭塞性冠状动脉病变，如de Winter改变（aVR导联ST段抬高）等。

再比如，Wellens综合征是与不完全冠状动脉闭塞相关的心电图表现，提示严重左前降支病变，75%会发展为急性前壁心梗，需要紧急再灌注治疗。

另外，有学者提，是否存在冠脉闭塞需要考虑临床状况，如入院时的急性心力衰竭、心源性休克、难治性持续性室性心动过速等。因此，目前的分类并不包括所有可能受益于紧急再灌注治疗的患者。

越来越多的证据支持，虽然不符合STEMI的标准，但出现上述所示的特殊的心电图变化和/或ACS高危情况的患者，能从紧急再灌注策略中获益。

在ACS患者怀疑有急性冠脉闭塞时，早期管造影和血运重建或许是合适的。

来源：Zoni CR, Mukherjee D, Gulati M. Proposed new classification for acute coronary syndrome: Acute coronary syndrome requiring immediate reperfusion. Catheter Cardiovasc Interv. 2023, 101(7): 1177-1181.

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