主动脉根部置换术（Bentall手术）是治疗主动脉根部瘤合并主动脉瓣病变时最常用的手术方式。生物瓣置换术后无需长期应用口服抗凝药，患者生活质量较高，因此近年来行生物瓣 Bentall手术（Bio-Bentall手术）的患者逐年增多。

近期，阜外医院胡晓鹏等发表的一项回顾性研究提示，在现有手术策略下，生物瓣主动脉根部置换术（Bio-Bentall手术）后，若远期行经导管主动脉瓣“瓣中瓣”置换术，近六成患者属于冠脉阻塞高风险患者。

2020年美国心脏协会/美国心脏病学会心脏瓣膜病管理指南建议，50岁以上患者可考虑使用主动脉瓣生物瓣（Ⅱa类推荐）。生物瓣置换术后10~15年后会发生生物瓣衰败，需再次手术。由于外科术后早期死亡率可达8.0%，近年来多个学术组织建议经导管主动脉瓣“瓣中瓣 ”置换术（ViV-TAVR）技术用于治疗主动脉瓣生物瓣衰败。

作者指出，目前的Bio-Bentall 手术方法亟需改进，可以通过提高冠脉吻合口高度、增大人工血管直径、尽量避免生物瓣与人工血管不同轴，来降低术后远期因生物瓣衰败行“瓣中瓣”置换术的冠脉阻塞风险，最大限度地提高未来行“瓣中瓣 ”置换术的可行性。

该研究回顾性分析了2017年1月至2021年6月由阜外医院血管外科中心3位术者完成 Bio-Bentall手术的患者的临床资料，其中能获取清晰、可用CT资料的患者有39例。

结果显示，术后平均随访4.7个月，门控增强心脏CT提示，39例患者术后右冠脉开口高度较术前明显降低（18.9 mm vs. 22.0 mm），其中22例（56.4%）为冠脉阻塞高风险患者。

术后生物瓣与人工血管的同轴性夹角对术后远期右冠脉阻塞风险有显著影响（HR=0.55），而冠脉开口与人工血管的吻合方式对术后远期冠脉阻塞风险无明显影响（HR=1.10）。

因此，作者指出，术中应尽量裁剪合适长度的人工血管，尤其是大弯侧和小弯侧的长短比例要合适，尽量减少生物瓣与人工血管不同轴现象的发生。但由于很难做到生物瓣和人工血管的完全同轴，单纯增加人工血管的直径并不能完全避免冠脉阻塞，更可靠的解决方法是提高冠脉吻合口高度。

在该研究中，采用Button法（直接吻合法，不能任意提高冠脉吻合口高度）和Inclusion法（纽扣法，可适当提高冠脉吻合口高度）两种吻合技术的患者术后远期冠脉阻塞风险相似。

作者指出，可能是因为这两种吻合方法术中均采用经验性目测冠脉吻合口高度的方法，从而未体现出Button法提高冠脉吻合口高度的优点。

对于术前左冠脉开口高度<20 mm的Bio-Bentall手术患者，建议采用Button法来吻合冠脉开口与人工血管，在避免冠脉扭曲的前提下，将左冠脉吻合口提高至距瓣环20 mm左右，这样可有效避免术后远期行“瓣中瓣”置换术的冠脉阻塞风险。

该研究中共17例冠脉阻塞低风险患者，其中12例（70.6%）左、右冠脉吻合口均高于生物瓣瓣角。39例患者中，30例（76.9%）患者术后右冠脉吻合口高于生物瓣瓣角，而左冠脉吻合口高于生物瓣瓣角的患者仅14例（35.9%）。

作者指出，这可能与右冠脉开口通常高于左冠脉开口有关，该研究中39例患者术前右冠脉开口明显高于左冠脉开口（23.1 mm vs. 14.9 mm）。该研究结果提示，Bio-Bentall术中将左冠脉吻合口提高超过生物瓣瓣角比提高右冠脉吻合口更重要。

来源：

施浩, 万俊义, 李琦, 等. 生物瓣主动脉根部置换术后远期行经导管主动脉瓣“瓣中瓣”置换术的冠状动脉阻塞风险分析. 中国循环杂志, 2023, 38: 508-514. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2023.05.004【扫描或长按二维码看原文】

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