“平稳长期降糖”是控制2型糖尿病的关键，随着病程进展，一部分口服降糖药的患者就需要注射外源性胰岛素了，这里有个重要的事情就是——胰岛素治疗方案的调整。

为了让临床医师充分了解胰岛素方案调整技巧，“2型糖尿病起始胰岛素后方案转换的临床指导建议”露面了。

1. 胰岛素治疗方案调整前要做的评估包括：患者是否存在因为饮食、运动等可逆因素；胰岛素注射技术是否合理；胰岛素剂量滴定是否充分；HbA1c不达标时，餐后和空腹血糖如何；其他合并症、并发症情况及联合用药情况。

2. 预混胰岛素1次/d时当胰岛素日剂量达到30U，或治疗≥3个月血糖仍不达标，或剂量调整中反复出现低血糖，则需考虑改成预混胰岛素2次/d。调整原则：将全天总剂量1︰1分配到早、晚餐前注射，再据血糖调整胰岛素剂量。其中二甲双胍和a-糖苷酶抑制剂可继续使用；噻唑烷二酮类药物酌情；不建议联用胰岛素促泌剂。

3. 预混胰岛素2次/d血糖控制不达标时，胰岛素治疗方案调整原则：

（1）调整为预混胰岛素类似物2次/d时，胰岛素日剂量等剂量转换，1∶1分配于早、晚餐前，并据血糖进一步调整剂量；同时可继续联合原有口服降糖药治疗，但胰岛素促泌剂除外。

（2）调整为预混胰岛素类似物3次/d时，胰岛素日剂量调整可参考：①早晚餐前等剂量转换，午餐前加2~6 U；②将每日两次给药方案的早餐前剂量分到早、午餐前给药，再据血糖调整胰岛素剂量。

（3）调整为基础-餐时胰岛素方案时，将日剂量等量转为基础-餐时胰岛素方案的日剂量，按照原先预混胰岛素剂量的40%~50%作为基础胰岛素剂量，剩余量作为餐时胰岛素，三餐平均分配。

（4）调整为CSII时，每日基础输注量=全天胰岛素总量×（40%~60%）（平均50%），餐前大剂量一般为初始全天胰岛素用量的50%，按照三餐1/3、1/3、1/3分配。

当胰岛素治疗方案调整为预混胰岛素类似物3次/d、基础-餐时胰岛素方案和CSII时，二甲双胍可继续使用，而a-糖苷酶抑制剂和TZD则需要根据临床情况决定是否继续使用，不联合胰岛素促泌剂。

4. 基础胰岛素方案治疗3个月，如空腹血糖已达标，但HbA1c或餐后血糖仍高于目标值；或基础胰岛素日剂量超过0.4~0.6 U/kg；或基础胰岛素治疗后，餐后血糖增幅≥3 mmol/L [餐后血糖增幅（mmol/L）=餐后2 h血糖－空腹血糖]，需调整方案。调整原则：

（1）在调整为预混胰岛素2次/d时，可将相同日剂量等量转换，并1∶1分配于早、晚餐前，再据血糖调整胰岛素剂量；其中二甲双胍和a-糖苷酶抑制剂可继续使用；TZD酌情；不建议联用胰岛素促泌剂。

（2）在调整为基础+1~3次餐时胰岛素方案：①基础胰岛素维持原剂量，主餐前予餐时胰岛素4 U，或0.1 U/kg，或10%基础胰岛素剂量。②或者根据每餐碳水化合物摄入量计算餐时胰岛素剂量，每15克碳水化合物给予1 U餐时胰岛素，可增加剂量直至血糖达标。根据血糖可逐渐增加至2~3次餐时胰岛素治疗。

（3）在调整为CSII方案时，全天胰岛素总量换算见表2，每日基础输注量=全天胰岛素总量×(40%~60%)(平均50%)，餐前大剂量一般为初始全天胰岛素用量的50%，按照三餐1/3、1/3、1/3分配。

方案调整后，OADs联合应用和血糖监测则需做出相应调整。

5. 胰岛素短期强化治疗的两类患者：新诊断且HbA1c≥9%，或空腹血糖≥11.1 mmol/L，或伴有明显高血糖症状的患者；或已开始降糖药物治疗，但血糖显著升高或血糖波动较大，需要短期内纠正高血糖的患者。

6. 胰岛素短期强化治疗后的调整原则：

（1）由基础-餐时方案转为预混胰岛素2次/d：可将原胰岛素日剂量减少20%~30%，全天剂量按照1∶1分配于早、晚餐前注射，再据血糖进一步调整剂量。

由CSII调整为预混胰岛素2次/d：早餐前注射剂量=[CSII早餐前剂量+（6:00~18:00的基础率）+CSII午餐前量]；晚餐前剂量=[CSII晚餐前剂量+（18:00~6:00基础率）]。依临床情况决定在此剂量基础上是否增加或减少10%~20%剂量，或维持原剂量。

方案调整后，二甲双胍和a-糖苷酶抑制剂可继续使用；视患者个体情况决定是否继续使用TZD；不建议联用胰岛素促泌剂，可能增加低血糖风险。

（2）在基础胰岛素方案时，将基础-餐时或CSII方案中的基础部分直接转为基础胰岛素剂量，同时监测空腹和三餐后血糖。调整为基础胰岛素方案后，如出现餐后血糖不达标，可联合口服降糖药改善餐后血糖。

来源：《2型糖尿病起始胰岛素后方案转换的临床指导建议》编写委员会. 2型糖尿病起始胰岛素后方案转换的临床指导建议. 中华糖尿病杂志,2018,10( 2 ): 97-102.

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