导语

持续性或慢性呼吸困难（Persistent or chronic breathlessness）是一种临床综合征，其定义为对患者进行了基于潜在病理生理的最佳治疗，但其仍持续存在的呼吸困难，并导致功能受损。在高收入国家，大约9%的成年人和18%的65岁以上的人群有这种经历。持续呼吸困难可导致严重的身体、社会心理的不良后果，不仅对患者也可能影响其照顾者。本文概述了与慢性和限制生命疾病相关的持续性呼吸困难的影响及其非药物和药物缓解策略。

持续性呼吸困难的患病率及影响

据文献报道，90%-95%的慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Diseases,COPD）患者，60%-88%的充血性心力衰竭患者和10%-70%的癌症患者（取决于癌症类型和阶段），以及其他晚期疾病患者会经历呼吸困难。肥胖可导致持续性呼吸困难患病率和严重度增加。例如，在澳大利亚，肥胖约占成人呼吸困难病例的25%。

不考虑病因，随着生命终结和衰老，呼吸困难的患病率和严重程度也会增加。50%的人在生命最后一年会经历呼吸困难，尤其在患有心肺疾病的人群中更加普遍和严重，25%接受姑息治疗的人在生命的最后三个月经历呼吸困难。呼吸困难有时也可作死亡率的预测指标，例如在一项对≥70岁社区居民的人口研究中，经过5年随访发现，呼吸困难与死亡率增加60%相关。

持续性呼吸困难刚开始时不易被察觉，人们常误以为呼吸的负担增加是年龄、体能不佳和/或长期吸烟所致。因此，个体也逐渐限制或避免日常活动，但这却进一步加重了症状。这种恶性循环导致生理功能障碍加剧，最终降低生活质量。患者通常在病程晚期，呼吸困难严重限制和困扰个体，或没有可改变的潜在原因时才就诊。临床医生也可能将呼吸困难相关的主诉正常化，认为是潜在疾病的预期结果和不可避免的后遗症。因此，持续性呼吸困难有时未被充分识别和治疗，并逐渐对个人身体健康、功能性能力、人际关系、社交生活和自我认知等方面产生影响和限制（图1）。

图1 与慢性和限制生命疾病相关的持续性呼吸困难的影响

治疗持续性呼吸困难

治疗持续性呼吸困难的主要方法包括：①优化基础疾病的治疗；②采用非药物干预措施；③必要时可以考虑使用药物治疗（图2）。通常仅通过优化基础疾病的治疗可能无法完全控制持续性呼吸困难，需考虑采取一系列经循证医学证据证实有效的非药物措施治疗。

图2 持续性呼吸困难的三步疗法

非药物疗法

➢综合护理模式、多组分干预和社会心理支持

对持续性呼吸困难人群应用综合护理模式是有益的。此外，采取多组分的干预措施（例如包括患者教育、呼吸再训练和心理疏导等措施）来缓解呼吸困难引起的身体、心理、社交和精神方面问题非常重要。研究显示，与常规护理相比，综合护理模式可使患者更好地控制呼吸并改善其生存状况；同时大部分参与者反馈该模式有助于改善呼吸困难、咳嗽、疲劳、疼痛、情绪和活动能力。

➢肺康复

肺康复是一种结合了运动训练、健康教育、戒烟、营养支持和社会心理支持等多方面措施的综合干预治疗方法，旨在改善慢性呼吸道疾病患者的身心状况，促使患者长期坚持促进健康的行为。系统性综述表明，与常规治疗相比，肺康复治疗可显著改善COPD患者的呼吸困难症状、功能和运动能力，同时降低住院率和死亡率。对COPD相关持续性呼吸困难，早期实施肺康复至关重要。肺康复的持续时间仍有争议，但大多数指南推荐≥8周的肺康复计划。

➢物理治疗

以物理治疗为基础的干预措施包括呼吸训练、体位调整、高频胸壁振荡、神经肌肉电刺激等措施，这些可作为肺康复的一部分也可单独提供。其中，呼吸训练可有效减少心肺疾病患者的呼吸困难，且其效益高，潜在危害小。此外，该领域相关研究存在异质性，并且常结合多种干预措施，因此很难评估单个干预措施效果。

➢助行器

有中等水平的证据表明，助行器可以减少COPD患者的呼吸困难。研究证明轮式助行架能够持续减轻呼吸困难(改良的borg量表)并提高运动能力(6分钟步行试验)，同时还可增加个体的安全感。

➢补氧

对于静息时或轻微活动时存在低氧血症的晚期心肺疾病患者，建议补充氧气。而在静息时或轻微活动时没有低氧血症的患者中，补充氧气的效果存在的证据结果不一致。

➢手持风扇

使用手持风扇直接吹向面部可以减少晚期疾病患者的呼吸困难感。部分学说认为，风扇产生的气流在三叉神经的V2和V3分支区域提供了冷却降温效果，对患者面部皮肤受体产生刺激，进而影响其呼吸中枢驱动并改善通气，这种作用将通过刺激三叉神经和迷走神经传入神经元上存在的冷敏感TRPM8通道来介导，最终降低大脑对缺氧的感觉，并减少呼吸驱动而改善呼吸困难的主观感受。这种干预措施似乎对不同病因的持续性呼吸困难有效，包括COPD和癌症。

➢其他

有限证据表明，音乐疗法可缓解持续性呼吸困难患者的呼吸困难感和焦虑。其他非药物疗法如如针灸/穴位按压和放松技术等策略应用效果有待进一步研究。

药物治疗

当非药物治疗无法改善晚期疾病患者的呼吸困难症状时，可考虑使用阿片类药物进行治疗。尽管证据有限，但在评估有效性和风险后可考虑采取常规、低剂量（≤30mg/d）缓释吗啡来缓解症状。其他治疗药物如苯二氮卓类、抗抑郁药和呋塞米雾化吸入在缓解呼吸困难方面也有研究，但还需进一步证实其应用的安全性和有效性。

参考文献：

1. Ferreira DH, Kochovska S,et al.Understanding persistent breathlessness: impact on patients and optimal approaches to symptomatic reduction - an overview. Expert Rev Respir Med. 2023 May;17(5):365-379.

2. Ferreira DH, Kochovska S, et al. Current pharmacological strategies for symptomatic reduction of persistent breathlessness - a literature review. Expert Opin Pharmacother. 2023 Feb;24(2):233-244.

3. 吴佳,何桂娟,郦杭婷.风扇疗法在癌症晚期患者呼吸困难干预中的研究进展[J].护理学杂志,2021,36(12):98-101.