血尿和尿沉渣检查是肾内科医师评估肾小球疾病时常用的工具。尿样中红细胞的形态可以帮助医师确定血尿来源。尿沉渣检查对肾小球疾病具有较好的特异性和阳性预测值，但敏感性可能有很大的变化。在实际临床工作中，部分检查的预测结果和临床结局不一致，那么这是为什么呢？

2022年9月1日，AJKD发布了来自美国研究团队的综述，该综述讨论了变形红细胞与肾病之间的关系、血尿和尿沉渣检查以及对应肾小球疾病的注意事项。

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①尿液中红细胞的形状会透露其来源。带泡环状变形红细胞被认为是肾小球血尿的标志物。

②尿液样本的采集、运输、储存和准备是尿检的基石。

③肾小球血尿提示肾小球结构的改变；然而，损伤程度会有所不同，从明显的肾小球肾炎到轻微的结构异常都有可能发生。

④通常而言，血尿或尿液沉渣检查异常与IgA肾病、ANCA血管炎和狼疮肾炎相关。

⑤在实际临床工作中，需要详尽了解患者病史和合并症，如Alport综合征、薄基底膜肾病（TBM）等肾病以及泌尿系统感染、前列腺疾病、环磷酰胺诱发的膀胱炎、泌尿系统恶性肿瘤等非肾病都可能引起血尿或尿液沉渣检查异常。

变形红细胞与肾病之间的关系

尿液中红细胞的形状会透露其来源。起源于尿道的血尿，其红细胞外观与患者循环系统中的红细胞相似，而起源于肾小球和肾小管的血尿，则红细胞会发生改变，称为变形红细胞。变形红细胞没有统一的定义，但通常认为红细胞出现带泡环状、中央苍白和表面出现针状的情况是变形红细胞。

目前，带泡环状变形红细胞（图1）被认为是肾小球血尿的标志物，而其他变形红细胞在肾小球或非肾小球血尿中都有发现。

图1 带泡环状变形红细胞

备注：箭头所指的就是尿检中的带泡环状变形红细胞，左上为尿检中正常红细胞

血尿和尿液沉渣检查的注意事项

临床上最常见的血尿检查方法是先尿液分析试纸检测后再进行显微镜检查。收集尿液的首选方法为晨尿，因为晨尿可能含有最多的变形红细胞。如果在1h内没有被分析，那么尿液样本应该存储在4℃的环境中，如冰箱。

对于显微镜检查，理想情况下应做预处理，10ml尿液在400~500G的离心机中离心5min；然后丢弃上层清液（9.5ml），剩余0.5ml移液重悬，沉淀物浓缩20倍后方可检查。与400G离心相比，500G离心可提高变形红细胞的回收率。

另一方面，选用适合的显微镜和设备是血尿和尿沉渣检查的关键。与传统的明场显微镜相比，相差显微镜更适用于血尿和尿沉渣检查，特别是染色后更具优势。然而，当仪器设备受限，或检测人员不熟悉相差显微镜时，也可以使用明场或相位对比显微镜。

总的来说，尿液样本的采集、运输、储存和准备是尿检的基石。不恰当的储存、离心的时间和力量或再悬浮的方法都能影响尿检结果的准确性。虽然现在自动化显微镜可以帮助医师对尿样进行检查，但是可能不能正确分别变形和正常红细胞，也不能确定变形红细胞的类型。因此，有专家建议，镜下尿检的结果还是需要以人工检查的结论为准。

血尿与特定肾小球疾病之间的关系

肾小球血尿提示肾小球结构的改变；然而，损伤程度会有所不同，从明显的肾小球肾炎到轻微的结构异常都有可能发生。肾小球血尿极有可能在少量或微量蛋白尿情况下发生，也可能在出现大量蛋白尿的情况下发生。通常而言，血尿或尿液沉渣检查异常与IgA肾病、ANCA血管炎和狼疮肾炎相关。此外，本小结还纳入了其他可能造成血尿或尿液沉渣检查异常的疾病。在实际临床工作中，需要详尽了解患者病史和合并症，如泌尿系统感染、前列腺疾病、环磷酰胺诱发的膀胱炎、泌尿系统恶性肿瘤都可能引起血尿或尿液沉渣检查异常。

01.IgA肾病

IgA肾病是世界上最常见的原发性肾小球疾病，常表现为持续性血尿，常伴有上呼吸道或胃肠道感染。值得注意的是，IgA是无症状慢性血尿和蛋白尿最常见的原因。尽管IgA肾病的偶发性肉眼可见血尿不一定预示着不良肾脏结局，但持续性镜下血尿则可能为肾衰竭的危险因素，特别是其他肾小球损伤标志物也出现时，如蛋白尿。有研究表明，持续性血尿+蛋白尿＞0.75g/d的IgA肾病患者预后是最差的。

02.ANCA血管炎

尿液镜检是抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）血管炎（AAV）肾脏受累诊断和监测的主要组成部分。虽然，肾活检是ANCA-AAV确诊的金标准，但是，尿液镜检，特别是尿沉积异常可以评估肾脏受损的程度。最新，PEXIVAS研究允许肾小球血尿和蛋白尿合并ANCA-AAV患者，使用尿液镜检代替肾活检。此外，除了诊断，尿液镜检和尿沉渣在ANCA-AAV的监测中也十分重要。

03.狼疮肾炎

虽然，狼疮肾炎诊断的金标准是肾活检，但是，显微镜下尿检对狼疮肾炎的诊断十分重要。可以作为狼疮肾炎的分型标准与肾活检的补充，提高分型的准确率。

在一项323例孤立性血尿的患者中，22例患者接受了肾活检，21例（96%）的患者为狼疮肾炎，8例（36%）的患者为增生性狼疮肾炎。这表明，即便没有蛋白尿，孤立性血尿依然可能是增生性狼疮肾炎的标志。血尿与变形红细胞增多的数量与狼疮肾炎活性的严重程度和活检慢性指数评分呈正相关关系，对增生性狼疮肾炎有较好的鉴别能力。

04.其他肾小球疾病

Alport综合征、薄基底膜肾病（TBM）是肾小球血尿常见的非炎症性病因，并且具有遗传性。大部分Alport综合征患者都有持续性微量血尿。而90%的女性杂合子Alport综合征患者，都有镜下血尿。TBM患者的血尿可能是持续性或间歇性的。此外，TBM可能与其他肾小球疾病，如IgA肾病或狼疮肾炎同时诊断。

其他肾小球疾病，如C3肾病或感染相关的肾病综合征，则几乎总伴有镜下血尿。这些疾病非常罕见，因此目前还没有现相关长期预后的研究。

抗凝剂引起的肾病综合征是一种新发现的急性肾损伤（AKI）病因，经常表现为肾小球血尿。虽然，其确切机制尚不明确，因为肾小球没有病变或改变，但是在显微镜下，可以观察到变形红细胞，或与肾小管病变有关。

参考文献：1. Saha MK, Massicotte-Azarniouch D, Reynolds ML, et al. Glomerular Hematuria and the Utility of Urine Microscopy: A Review. Am J Kidney Dis. 2022 Sep;80(3):383-392.