膝关节多发韧带损伤脱位(Knee Dislocation And Multiple Ligament Injury，KDMLI)是膝关节严重损伤类型之一,病情复杂,致残率､截肢率较高,一直是临床诊治难点｡

近年,随着诊疗技术的发展, 该病发病率及确诊率显著升高｡目前,KDMLI 被定义为膝关节的 4 组主要韧带：前交叉韧带 (Anterior Cruciate Ligament,ACL) ､后交叉韧带(Posterior Cruciate Ligament, PCL)､内侧副韧带(Medial Cruciate Ligament, MCL)､外侧副韧带(Lateral Cruciate Ligament, LCL)中,3组及以上损伤 (或韧带相关联的骨结构损伤),导致胫股关节正常对位关系完全丧失｡

疾病分型是临床诊疗的重要依据之一,目前常用于KDMLI的分型标准包括Schenck分型及Kennedy分型｡不过,前者仅关注多韧带损伤组合类型,后者只根据脱位方向分型,在临床实际诊疗中均存在局限性｡

基于上述现状,四川大学华西医院运动医学中心主任李箭教授经过长期潜心研究和临床实践,带领华西医院运动医学中心团队从二十余年总共积累的七百余例临床经验,总结出《KDMLI华西分期分型诊治体系》｡

该体系不仅包括损伤结构分型､韧带损伤组合类型和脱位方式,还与损伤时期和合并损伤等31个诊断要素相结合,更全面､细致地对KDMLI进行分期分型｡使其在诊疗过程中,制定与实施精准､个性化的治疗方案,进而取得最佳诊疗结果｡

运医前沿特邀李教授,将其华西病例《致死性大面积肺动脉血栓栓塞症并发于内侧旋转脱位(HX-KD-Ⅲ-M)术中》进行详细分析,同时解读该病例最佳诊治策略,希望能给运动医学医师同道更多启发,避免误诊误治,漏诊漏治!

【基本资料】

患者男,39岁｡因“右膝外伤后肿痛伴活动受限1+月”于2012年5月2日入院。

患者入院前1+月骑电瓶车时不慎摔伤，伤后右膝肿痛伴活动受限，就诊于当地医院,完善MRI检查后诊断为：1.右膝前交叉韧带损伤；2.右膝后交叉韧带损伤；3.右膝内侧副韧带损伤，暂予以保守治疗。

2+周前，患者开始下地行走，感关节不稳，遂于1+月前就诊于我院，收住入院。

【体格检查】

神志清楚,表情自然｡自行步入病房,查体合作,对答切题｡脊柱和双上肢无明显畸形,无压痛,关节活动正常｡双上肢感觉正常,肌力及肌张力正常,肱二头肌反射､肱三头肌和桡骨膜反射正常,Hoffman征阴性｡

右下肢肌肉无明显萎缩,右下肢无静脉曲张､肿胀及压痛｡右侧膝关节轻度肿胀,皮温较高｡右膝关节屈伸活动度15°~90°,浮髌试验阳性,前抽屉试验阳性,拉赫曼试验阳性,后抽屉试验阳性,外翻应力试验阳性，膝关节内侧压痛，内翻应力试验阴性(HX-KD-Ⅲ-M)｡右侧髋关节无压痛,关节活动正常,Patrick征阴性｡

左膝无明显肿胀,皮温无明显增高｡左膝关节屈伸活动度0°~140°,浮髌试验阴性,前抽屉试验阴性,拉赫曼试验阴性,后抽屉试验阴性,侧方应力试验阴性｡左侧髋关节无压痛,关节活动正常,Patrick征阴性｡

双侧踝关节及足趾背伸､跖屈活动正常｡双下肢足背动脉搏动正常,感觉运动正常,直腿抬高试验阴性｡双侧膝､踝反射正常,Babinski征阴性，双侧Homans征未查｡

【辅助检查】

术前查血:血红蛋白169g/L,血沉45.0mm/h,凝血常规､生化等其余检验指标正常,未行D-二聚体检测｡

心电图:未见异常｡

胸片:未见异常｡

下肢血管彩超:未做｡

X片:未见骨折及脱位｡

MRI:提示右膝前､后交叉韧带断裂,内侧副韧带损伤｡

【术前深静脉血栓风险评估】

Wells临床DVT评分表-临床可能性

≥3分,高度可能;

1-2分,中度可能;

≤1分,低度可能｡

该患者DVT评分:1分

Wells临床PTE评分表-临床可能性

> 6分,高度可能;

2-6分,中度可能;

≤2分,低度可能｡

该患者PTE评分:1.5分

【临床诊断】

(KDMLI华西分期分型诊治体系一览)

右膝陈旧性内侧旋转脱位（闭合损伤已复位、无神经血管损伤、无骨折、无半月板损伤）

HX-KD-Ⅲ-M型: MCL+ACL+PCL

【手术名称】

全麻下行取自体双侧腘绳肌肌腱关节镜下重建右膝前､后交叉韧带术

【第一次手术】

手术日:5月4日10:20-13:00

手术

入院后第3天,行“全麻下行取自体双侧腘绳肌肌腱关节镜下重建右膝前､后交叉韧带术”。

麻醉:股神经阻滞复合喉罩全麻

1､超声引导下应用0.3%罗哌卡因30 mL行右股神经阻滞;

2､长托宁1mg肌肉注射,静脉注射丙泊酚+芬太尼麻醉诱导,置入4号喉罩后加用七氟烷吸入维持麻醉｡

手术操作

10:20开始手术,先行健肢驱血,健侧取腱,缝合伤口加压包扎后松止血带,同时患肢驱血｡

肺动脉血栓栓塞症发生

(Pulmonary Thromboembolism, PTE)

患肢取腱完成,患侧膝关节镜检1分钟后,10:39血氧饱和度监测音报警,观察发现患者头面部紫绀,心电监护仪显示呼吸末二氧化碳下降,SpO₂下降(最低40%左右),心率及血压逐渐下降(最低20次/分,60/30mmHg左右 )｡

抢救措施

10:40立即停止手术,即刻行持续胸外心脏按压(胸骨偏右侧,右心室),反复静脉推注肾上腺素,同时冰帽降温,增加静脉通道,补液并静脉推注甲强龙､碳酸氢钠等｡

维持胸外心脏按压时,患者心率波动于180~200次/分,SpO₂80%左右,血压100~160/40~60mmHg,瞳孔3.5~4mm,对光反射明显迟钝｡

停止心脏按压后,心跳､血压仅能维持40s~50s即明显下降｡麻醉科､呼吸科､心脏彩超､心血管介入科会诊｡

11:20(抢救40分钟后)床旁心脏彩超示:右心增大､肺动脉增宽､肝脏瘀血,提示重度肺动脉高压,但未查见确切血栓｡

多科讨论后认为PTE可能性极大,立即行溶栓治疗,11:30(抢救50分钟后)给予爱通立50mg加压快速静脉输入（因病情需要故使用方式有违说明书）,后加用爱通立25mg维持静滴,同时监测动脉有创血压;由于未见血栓,暂不考虑行介入取栓治疗｡

12:10停止胸外心脏按压及肾上腺素(抢救90分钟后),自主心率180~200次/分,SpO₂80%~85%,血压80~90/40~60mmHg,瞳孔3.5~4mm,对光反射迟钝｡

溶栓治疗同时关闭右膝手术切口,无菌辅料加压包扎｡所取自体移植物无菌包裹数层后深低温干燥冷冻保存｡

13:00(抢救2小时20分钟后)自主心率150~160次/分，SpO₂94%~96%，血压96~120/60~70mmHg；双侧瞳孔等大、等圆直径3.5mm，对光反射存在，对疼痛刺激有明显反应；复查血气示PO₂80mmHg，PCO₂52.9mmHg，PH7.21。

患者生命体征稳定后转入SICU继续监护治疗。

SICU监护:5月4日-5月10日

心肌酶学升高,肝肾功能损害｡纤维蛋白原(FIB) 0.50g/L, 抗凝血酶III(ATIII) 72.5%,D-二聚体(D-DIMER) >38.00mg/l FEU｡

肺动脉增强CT:右肺下叶后基底段肺动脉分支内见充盈缺损影,提示肺栓塞｡

多科联合会诊:呼吸内科､心血管内科､神经内科､神经外科､消化内科等——亚低温､脑保护､预防肺部感染､消化道抑酸止血､维持内环境平衡､改善微循环､抗凝及对症支持｡

5月10日上午患者神志清楚,成功脱机拔管｡多次复查血常规､血生化､凝血功能､血气分析等均提示明显改善,转回科室继续治疗｡

5月6日床旁胸片

右肺野大片密度增高影､肺纹理不清,左肺上叶多个结节样高密度影,心影不大

转回科室:5月10日-9月14日

予以抗凝､对症及支持治疗

1月后复查心脏彩超及肺动脉增强CT:心脏结构及血流未见明显异常,右室收缩功能测值正常;右下肺动脉血栓已消失｡

6月11日肺动脉增强CT

【第二次手术】

术前准备

3个月规律抗凝治疗及凝血指标监测;

周密完善的术前准备(肺动脉CT､血管彩超等)､评估及全院讨论(医教部､骨科､麻醉､呼吸);

拟定手术方案:再次行右膝前､后交叉韧带重建;

术前与患者及家属进行充分沟通｡

术中

术中由华西医院急性肺栓塞诊治中心教授全程协助;

溶栓药物准备;

手术顺利,膝关节稳定性恢复正常｡

术后

术后抗凝治疗,密切观察关节肿胀及出凝血时间1月后出院｡

【手术记录】

【术前】

【术后】

术后门诊复查示凝血指标无异常,术后6周膝关节稳定度正常,关节活动度恢复到0°~90°,Lysholm评分78分(术前33分)｡

【小结】

肺动脉血栓栓塞症 (Pulmonary Thromboembolism,PTE) 是由于肺动脉或其分支被血栓堵塞而引发的,引起循环障碍的临床和病理综合征,属严重并发症,起病急､死亡率高｡

近几年肺栓塞(PTE)的发病率有上升趋势,已排在第三位,仅次于冠心病和高血压｡

下肢深静脉血栓(DVT) 是发生肺栓塞的高危因素,美国因 PTE 及 DVT 住院人数为650000例/年,死亡人数50000例/年, 死亡率占第3位,仅次于肿瘤与心肌梗死｡

PTE发生、发展分为两个阶段

①深静脉血栓形成

②肺动脉血栓栓塞症

二者又统称为静脉血栓栓塞症，即静脉血栓栓塞在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式

静脉血栓栓塞并发症主要出现在创伤较大的骨科手术中,尤以全髋或膝关节置换术为主,关节镜手术中罕见｡

DeLee报道关节镜术后并发DVT为0.1%,其中23%的DVT并发了PTE,4例死亡;Poulsen等统计分析膝关节镜术后DVT的发生率为0%到7.3%,PTE为0到0.32%,多数为关节镜手术术后血栓栓塞,术中报道极少｡

术前单纯的韧带损伤与膝关节脱位鉴别对血栓预防的方式影响较大,需加以重视，通常膝关节脱位比单纯韧带损伤更加重视血栓的筛查与预防｡

【预警】

术前必须行双下肢血管彩超，以确定是否有下肢DVT深静脉血栓形成已经发生，就像我们术前一定要看心电图结果同样重要，因其会危及生命，若有下肢深静脉，那么手术方案不同，必要时安静脉滤网，拦截血栓再行手术｡

关节镜医生应警惕50岁以上女性及55岁以上男性和膝关节脱位患者并发PTE,在术前评估风险尤为重要,李教授着重强调基本预防､物理预防､药物预防｡

基本预防:手术操作和止血带的规范应用以及患者尽早下床等;

物理预防:弹力袜､足底静脉泵等;

药物预防:低分子肝素､维生素 K 拮抗剂､Xa因子抑制剂等｡

【肺动脉血栓栓塞的抢救治疗措施重点】

一、心脏按压的部位不同于平常心肺复苏按压心脏左边，而此类患者需要按压胸骨右缘，不然属于无效抢救;

因左心房回心血已经枯竭，本就没有血流，越按反而越没有血，按压右心使肺动脉的血流把血栓栓子往远端推，可开放肺动脉近端侧支血管血流，也可帮助溶栓的药物进入，这是华西总结的重要经验，按压右心部位的重要价值。

二、快速溶栓治疗，正向加压输血方式，不稀释药物，快速达到血栓部位溶掉血栓;

三、对脑及重要器官的保护，脑缺氧容易导致患者成为植物人，在此术中第一时间发现问题时就上了冰帽，令脑细胞处于一种最低的能量代谢状态，达到对脑细胞的保护；

同时加用肝、肾保护药物，避免过早过重发生多器官功能衰竭；同时使用胃粘膜保护剂，以减少应激性溃疡发生，导致消化道出血。

除外,当患者确诊肺动脉血栓栓塞症后,主刀医师应与患者家属进行沟通并充分告知其患者病情危重及目前抢救情况｡

同时从患者角度出发思考,为患者利益考虑,真诚沟通,积极救治患者生命､恢复患肢功能､解决患者实际困难等问题｡

【面对医疗官司状】

——抢救成功转入SICU后5分钟，患方律师朋友介入

——5月31日，患者家属向医院提出正式书面投诉

【怎样化医疗官司为感谢状】

从患者的角度出发思考问题，真真正正地为患者利益考虑，真诚沟通。

——积极抢救生命

——恢复患肢功能

——解决患者实际困难

——综合利用多科专家的丰富经验

本文病例的抢救成功得益于医师快速､准确的诊断,术中及时有效抢救,进行有效溶栓治疗及同期保护重要器官四个方面等｡

快速､准确的诊断:难以纠正的低氧血症和高右心负荷,心脑肺复苏效果不佳,应高度怀疑急性肺栓塞｡

及时有效抢救:及时联系多科室联合抢救,持续正规的心肺脑复苏,呼吸､循环支持,冰帽降低氧耗等十分重要｡

有效的溶栓治疗:对于抢救成功及愈后具有极其重要的意义｡虽然溶栓具有一定风险性,但对此类致死性大面积肺栓塞患者,没有绝对禁忌,溶栓后应注意密切关注患者的出血风险｡

延续诊治:后期ICU治疗过程中亚低温治疗､脑保护,使患者复苏后未出现缺血､缺氧性脑病,无脑功能障碍｡

《多发韧带损伤华西分期分型诊治策略》是华西运动医学中心李教授及团队多年潜心研究成果,是运医人临床诊疗丛书,是运医人精准决策宝典,是运医人诊疗方案秘籍｡希望广大运医同仁不断增强自身专业能力,提升膝关节脱位诊疗水平;以让病人恢复功能为己任｡为患者重返社会保驾护航!

李箭

教授､主任医师､博士生导师

四川大学华西医院

运动医学中心主任､骨科副主任

中华医学会运动医疗分会

第四届副主任委员

中国西部运动医学关节镜

联盟会创始会长

世界运动医学是一门将医学与体育运动相结合的综合性应用科学。研究与体育运动有关的医学问题，运用医学的知识和技术对体育运动参加者进行医学监督和指导，从而达到防治伤病、保障运动者的健康、增强体质和提高运动成绩的目的（出自国际运动医学联合会FIMS）。

现代运动医学：是指在现代医学知识和技术指导下的对人体运动与健康相互关联和相互作用及促进人体健康研究的一门综合科学。用现代医学理论、方法和技术，研究和防治运动创伤和相关运动疾病；同时运用科学的运动方法治疗运动缺乏引起的多种慢性疾病；达到防病治病，恢复最大功能和健康状态的多学科交叉的临床学科。

中国运动医学经历了在体育科学下60多年的发展，于2007年中华医学会成立了运动医疗分会，中国运动医学正式进入以“医疗”为主导的“医体融合”时代！同时迅猛发展，已跨入世界前列。形成以“功能至上、精准微创、早期康复、重返运动”为指导思想，以一大运动功能评估和运动处方、康复处方、营养处方、医疗处方四大干预措施为主流的技术体系、知识体系、理论体系，推行现代运动医学健康管理新模式，成为国家一级学科临床医学下的二级学科（105114）。

四川大学华西医院运动医学中心正是中国现代运动医学的践行者和领跑者，充分应用关节镜等微创外科先进主流技术和运动医学功能至上的诊治知识体系，对患者关节内、外创伤与疾病进行最佳诊治和追求最大功能康复。

四川大学华西医院骨科前辈龚锦源教授自20世纪六十年代起从事运动创伤诊治工作，并于八十年代起开展关节镜微创手术，是我国关节镜外科事业的“开国元勋”。李箭教授于1993年从事关节镜外科工作，1996年创立了中国西部关节镜外科技术培训中心，2000年组建骨科运动医学/关节镜亚专科，2013年成立了华西医院运动医学中心，目前已发展成为中国西部最具影响力的综合性运动医学中心，集医疗、教学及科研为一体，是国家重点硕士、博士研究生培养点及博士后流动站。李箭教授同时担任中华医学会运动医疗分会副主任委员、2019APKASS（亚太膝关节、关节镜及运动医学联合会）主席、中国西部运动医学关节镜联盟会创始会长、四川省医学会运动医疗专委会创始主任委员等。目前，我中心有博导4人，硕导2人，教授4人，副教授2人，主治医师及讲师2人，住院医师12人，康复治疗师5人，护理24人,其中副主任护师1人、主管护师6人，临床及科研助理5人。中心下设李箭主任带领的膝关节诊治医疗组、唐新教授带领的肩肘腕诊治医疗组、李棋教授带领的足踝关节诊治医疗组、陈刚教授带领的髋关节诊治医疗组、付维力教授带领的运动医学实验室、丰干钧教授带领的脊柱医疗组、石小军教授带领的关节医疗组、周勇副教授带领的骨肿瘤医疗组，同时设立运动医学健康管理中心包含运动医学运动功能评估与训练指导工作室、骨科三维步态检查室等。拥有以体检、心理评估与运动功能评估三大评估，及康复运动处方、运动康复处方、营养处方、心理处方和医疗处方五大干预手段为核心的运动康复健康管理体系；同时推进ERAS和现代运动康复，医、护、康一体化服务患者，针对不同患者和关节进行个性化精准分期、分型诊疗和康复，疗效优良。

目前，中心有51张床位，一个运动健康管理中心，拥有世界先进的关节镜硬件设备系统、导航及膝关节稳定度测试仪、Opti-Knee步态分析仪、三位步态分析仪等；全面开展膝、肩、足踝、髋、肘、腕、指间关节以及关节外伤病的微创、关节镜诊治，具有创伤小、痛苦少、恢复快、住院短、费用低等优点，充分体现了微创外科的优势；我中心发展20余年来，已累计完成手术20000余台次，现年门诊量近4万人次，年手术量3000余台次，居西部地区首位。尤其是对疑难的关节肿、痛疾病的诊断与治疗，严重及复杂关节损伤的结构修复与功能重建，各种手术后关节功能不满意的再次手术优化治疗及功能康复等方面都取得了优良疗效，患者遍及全国各地乃及世界其他国家地区（香港、澳门、马来西亚、新加坡、美国、加拿大、意大利、西班牙、比利时、马里及非洲等），得到同行及患者的认可、好评，中心主任李箭教授荣获首届“成都好医生口碑榜”前10强称号。运动医学中心在国际上首先采用自体以及同种异体肌腱缝合修复半月板损伤，组织工程肌腱修复陈旧性跟腱损伤伴缺损；在国内首次采用可吸收螺钉联合张力带的“非金属固定技术”治疗髌骨骨折和前、后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，以及其他骨与软组织的非金属固定与生物修复治疗技术；此外膝关节脱位多发韧带损伤修复与重建，膝关节骨折伴骨-软骨缺损的大块同种异体骨-软骨移植、组织工程软骨移植修复治疗，膝关节前、后交叉韧带损伤的重建，髌骨脱位手术治疗、人工韧带的运用和疑难性滑膜炎的诊治等方面在国内处于领先水平。

教学方面，运动医学中心共培养毕业硕士及博士研究生60余名，同时多次对新疆、西藏、云南、贵州、重庆、河南、陕西、广东、广西、甘肃、宁夏等全国各地的关节镜外科医师进行培训，并多次赴上述地区进行疑难疾病会诊、示教手术和学术讲授，培养全国各地的进修医师，对促进各地区的运动医学和关节镜外科事业的发展起到了推动作用。

科研方面，运动医学中心累计负责、主研及完成国家、省部级及横向科研课题20余项，其中主研国家“十一五”科技支撑课题子课题2项，负责国家自然科学基金9项，省科技支撑项目10项，参与获得科技成果3项，累计经费近2000万；在国内外各级期刊共计发表论文近300余篇，其中SCI近40余篇，共计影响因子96.62；主译出版《膝关节多发韧带损伤》专著、《骨科临床研究方法手册》，作为副主编参编《现代骨科运动医学》，参编《髌股关节疾病的诊断与治疗》、《关节外科手术操作与技巧》、《骨质疏松症的康复治疗技术》等专著以及国家规划教材等14部；多次获得省市科技奖一、二等奖，获中华医学科学技术进步奖三等奖，四川省医学科技一等奖。已获9项实用新型专利，7项国家发明专利，4项国家发明专利正在公示，省及国家级科研成果2项。

我们团队的口号是：召之即来，来之能战，战之能胜！

我们的医疗宗旨：以最小的医疗代价，换回患者的最大收益！

我们的医者目标：不仅做疾病的终结者，还要做健康的管理者！

参考文献：

关振鹏,吕厚山, 吴淳,等.人工关节置换术后肺栓塞的早期诊断和处理.中华外科杂志January 2003, Vol. 41, No . 1: 37-40

中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华骨科杂志．2009．29(6)：602-604

DeLeeJ C.Chairman ,Committee on Complications of Arthrscopy Association of North America.Complications of arthroscopy and arthroscopic surgery :results of a national survey[J].J Arthroscopic Relsurg.1985,1:214-220

Poulsen K A,Borris L C ,Lassen M R．Thromboembolic complications after arthroscopy of the knee [J].Arthroscopy . 1993,(5): 570-573

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本文由《运医前沿》编辑小荷整理，感谢李箭教授审阅修改！

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