冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）是心梗的一个重要亚型，主要影响女性患者。其发病机制主要包括冠脉粥样硬化、血栓形成和冠脉痉挛。治疗策略因梗死的潜在机制不同而有所差异。目前，MINOCA相关二级预防指南主要基于阻塞性冠状动脉疾病引起的心梗（MICAD）患者数据，因此MINOCA后的最佳药物治疗策略尚不确定，亟需进行相关试验，以确定MINOCA患者的最佳护理策略。

MINOCA概述

1.定义

MINOCA是指符合心梗通用定义标准，冠脉造影显示所有主要心外膜冠脉直径狭窄均＜50%，且临床表现缺乏特定替代原因（如心肌炎或肺栓塞）的综合征。

2.流行病学

在美国，每年约有80万名患者因急性心梗入院，其中约6.5万人患有MINOCA。

MINOCA可发生在约6%-8%的自发性心梗患者中，且女性较男性更为常见。大型注册研究显示，在无MICAD病史的患者中，MINOCA在10.5%的女性及3.4%的男性患者中被发现。

MINOCA发病存在种族差异，在黑人中的患病率（10.5%）高于白人（5.4%）或西班牙裔（6.8%）。

MINOCA发病率的季节性和昼夜节律与心梗患者类似，在夏季及秋季高发；在上午时段高发，女性患者在傍晚的发生率也较高。

MINOCA临床表现

通常，MINOCA的临床表现与MICAD类似。83.1%的MINOCA表现为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），但部分患者也可能发生ST段抬高，并与住院死亡率增加相关。

女性和年龄较轻与MINOCA诊断独立相关。与MICAD相比，MINOCA患者合并血脂异常、糖尿病及饮酒等传统心血管危险因素的概率较低，但75%的患者至少存在一种传统心血管危险因素。

此外，MINOCA患者的肌钙蛋白峰值浓度往往较MICAD患者低，但差异较大。

发病机制

MINOCA的发病机制是异质性的，或包括动脉粥样硬化斑块破裂、斑块侵蚀、冠脉血栓栓塞、冠脉痉挛以及冠脉病变（罕见），如图1所示。在某些情况下，患者可能暂时被诊断为MINOCA，但在额外检测后最终被诊断为takotsubo综合征、急性心肌炎或非缺血性心肌病。一旦被确诊为非缺血性病变，则患者不再被认为是MINOCA。

图1 MINOCA的病因（实线箭头）及假性MINOCA（mimics，虚线箭头）

注：MINOCA的发病机制是异质性的；其血管病因可能包括：

a.动脉粥样硬化斑块破裂（破裂部位，白色箭头）或侵蚀（伴血栓，红色箭头）;b.冠状动脉痉挛（黄色箭头）；c.冠脉夹层，或d.血栓形成和血栓栓塞（橙色箭头）。

Takotsubo综合征（e）和心肌炎（f）是最常见的假性MINOCA，可通过心脏核磁共振成像除外

Takotsubo综合征、心肌炎和肺栓塞是与胸部不适和肌钙蛋白浓度升高相关的几种心脏疾病，可模拟心梗的临床表现，这些情况可能被错误地归类为MINOCA。因此，临床医生必须让患者进行相关的辅助检查，以识别假性心梗。

MINOCA诊断策略

MINOCA的最佳管理策略因梗死的潜在机制不同而有所差异。系统的评估方法对于明确心梗诊断、确定潜在病理生理机制至关重要。

2019 AHA MINOCA科学声明中给出了一种临床算法（图2），该算法强调仔细回顾冠脉造影、超声心动图或心室造影对左心室功能的常规评估，以及进行对比增强CMRI，以诊断心肌炎或确定急性心梗或损伤区域。ESC NSTE-ACS指南也给出了类似的MINOCA诊断算法。在进行诊断性冠脉造影时，应考虑使用OCT/IVUS进行冠脉成像，以识别罪犯血管。

图2 2019 AHA科学声明推荐的MINOCA诊断算法

MINOCA管理策略

1.血运重建

药物治疗是MINOCA的首选治疗方法。当冠脉内成像显示MINOCA患者有大量斑块负荷时，医生也可能为患者进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），但目前尚未明确其获益情况。

2.药物治疗

心梗相关二级预防临床指南主要基于MICAD数据。目前尚未明确MINOCA二级预防的最佳治疗药物，因此患者出院后的给药频率较MICAD低，且存在较大差异，为此亟需在MINOCA患者中进行专门的临床试验进行探究。

尽管MINOCA潜在机制不同，最佳治疗方法也有所不同，但MINOCA靶向治疗的概念仍有待严格测试。目前ESC NSTE-ACS指南建议，在MINOCA患者未明确具体潜在病因时，可使用MINOCA常规二级预防药物。

在缺乏随机对照试验的情况下，观察性试验为MINOCA最佳药物治疗提供了关键见解。

➤SWEDEHEART注册试验（9466例）显示，他汀类药物和ACEI/ARB均与MINOCA患者的长期MACE风险降低相关；β受体阻滞剂应用患者有获益趋势，但应用双联抗血小板治疗未观察到MACE风险的降低。

➤KAMIR-NIH试验（396例）显示，MINOCA患者不进行他汀和ACEI/ARB治疗与较高的2年死亡率相关。

➤EMMACE-2注册试验（350例）显示，在出院时为MINOCA患者处方ACEI而非β受体阻滞剂与6个月死亡率降低相关。中国（241例）和意大利（134例）相关研究也有类似发现，提示MINOCA患者使用ACEI/ARB而非β受体阻滞剂与MACE风险降低相关。

然而，意大利的一项研究（621例）显示，β受体阻滞剂而非ACEI与MACE风险降低相关。同样，也并非所有研究均提示，他汀类药物应用可使MINOCA患者获益。

钙离子通道阻滞剂可使冠脉痉挛患者获益，但在未经选择的MINOCA患者中的疗效仍不确定。尽管如此，在MINOCA病因尚未明确或还未进行痉挛实验时，尤其是在梗死后胸痛时，通常建议使用钙离子通道阻滞剂。

尽管MINOCA二级预防相关治疗药物已在观察性研究中评估，但仍需设计大型随机试验验证。目前，MINOCA-BAT、StratMed-MINOCA和PROMISE试验正在进行中，我们拭目以待。

MINOCA患者结局

1.院内结局

虽然MINOCA的预后比MICAD更好，但MINOCA也可能致命。MINOCA患者可出现心源性休克、室性心律失常等，极少数情况下还可能发生机械并发症。

MINOCA相关住院死亡率约1%。4.9%的患者可能会出现院内死亡、再梗死、心源性休克或心衰的复合事件结局。

2.院外结局

与无心梗患者相比，MINOCA患者的院外结局更差，但比MICAD患者好。有研究显示，合并非阻塞性斑块的MINOCA患者的结局较冠脉造影正常患者的结局差，但也有研究显示，在校正合并症和人口统计学情况后，两者的结局相似。

结语

➤MINOCA是一种重要的心梗亚型，主要影响女性患者。

➤MINOCA的潜在发病机制多样，主要包括动脉粥样硬化、血栓形成和冠状动脉痉挛等。

➤MINOCA的治疗策略因梗死的潜在机制不同而不同，建议采用系统的诊断方法，应用有创冠脉造影、多血管冠脉内成像、冠脉痉挛激发试验和CMRI相结合的诊断策略可提供最大的诊断效果。

➤MINOCA治疗应针对最可能的潜在病因。鉴于目前心梗二级预防指南中的相关推荐主要基于MICAD数据，因此MINOCA后的最佳治疗方案尚不确定，亟需进行专门的临床试验，以确定最佳护理策略。

医脉通摘译自：H.R. Reynolds and N.R. Smilowitz. Myocardial Infarction with Nonobstructive Coronary Arteries. Annu. Rev. Med. 2023. 74:171–88.