多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，多发于老年。蛋白酶体抑制剂（PI）已成为MM治疗的基石药物，以PI为基础的持续治疗方案可为MM患者带来更多获益。伊沙佐米作为首个口服PI，在MM治疗中具有疗效可观、耐受性良好、停药率低的优势，可作为持续治疗的优选。

“新瑞实力π 多发性骨髓瘤最佳持续治疗案例分享项目”通过分享真实世界MM患者的治疗情况，探索持续治疗方案的优化。本次由衢州市人民医院王刚教授分享一例MM患者经5年辗转最终确诊并最后以伊沙佐米为基础的联合方案持续治疗的病例情况，特邀浙江大学医学院附属第一医院蔡真教授进行点评。医脉通现将精彩内容整理如下，以飨读者。

王刚教授

衢州市人民医院血液科副主任医师

浙江大学硕士研究生

浙江省551卫生人才培养工程“医坛新秀”

病例简介

01基本信息

患者，女，49岁。以“四肢麻木5年余”为主诉。患者5年余前开始出现双手及双脚麻木，呈手套、袜套样，伴双眼干涩及口干，至当地医院就诊考虑“周围神经病变”，予营养神经治疗疗效欠佳，之后麻木症状逐渐加重，行走缓慢，无法干重活，一般生活基本可自理，眼干口干等症状较前相仿，3年前，患者进一步至外院就诊仍考虑“周围神经病变”，予以补充B族维生素后出院。近3年来，患者病情无好转且呈缓慢加重，四肢麻木难忍，逐渐累及小腿及上肢，伴有疼痛，影响睡眠，日常生活受影响。半年前患者再次至外院就诊，查血清蛋白电泳提示M蛋白阳性，考虑POEMS综合征可能，遂于2021年7月入院就诊。

02辅助检查

体格检查

轮椅推入病房，体格检查示腕横纹上5cm处以下肌肉萎缩，双手挛缩畸形，大小鱼际萎缩，四肢长手套、长袜套样浅感觉、深感觉减退，运动受限，行走不稳，其余体检情况未见异常。

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患者体格检查情况

实验室检查

血常规：血红蛋白90g/L，白细胞计数4.85×10⁹/L，血小板215×10⁹/L

生化检查：总蛋白82g/L，白蛋白45g/L，球蛋白37g/L，肌酐49umol/L，尿素氮5.3mmol/L，乳酸脱氢酶194u/L

血管内皮生长因子测定：44.38pg/mL

心肌肌钙蛋白T：0.006ng/mL

氨基末端利钠肽前体：72.6pg/mL

肌电图：上下肢多发性周围神经损害之电生理表现，感觉神经呈完全性轴索变性后其感觉神经元损害；运动神经呈轴索变性伴脱髓鞘损害，必要时腓肠神经病理检查明确是否有免疫复合物沉积

M蛋白检查：

(1)血免疫球蛋白定量：IgM 1.75g/L，IgA 14.31g/L，IgG 12.69g/L

(2)血清免疫固定电泳：IgA-λ阳性，游离轻链比0.729

影像学检查

胸部CT：右肺上叶少量渗出性病变，两下少量胸膜增厚、粘连，右侧第8-10肋骨陈旧性骨折

骨髓检查

骨髓涂片：骨髓中粒系增生尚活跃，红、巨二系增生活跃，原始浆细胞比例占6.5%

怀疑POEMS综合征和淀粉样变性，进一步完善相关检查

腹部皮下脂肪活检：脂肪组织刚果红染色阴性；免疫组化 κ（少数阳性），λ（弱阳性）

唇腺活检：镜下涏腺组织小叶结构存在，导管周围及小叶间淋巴细胞浸润不明显；免疫组化 κ（个别阳性），λ（少量阳性）；刚果红染色呈阴性；唇腺活检相关形态学指标腺泡萎缩无导管串珠样改变，无导管狭窄，无导管破坏，无淋巴细胞浸润，淋巴细胞灶（0）灶位置：导管周围、小叶内数目<50个/灶

进一步骨髓检查

骨髓活检：淋巴细胞不增多，浆细胞占骨髓有核细胞的10%，呈单克隆性，考虑浆细胞瘤，免疫组化CD235α、MPO、CD61（巨核细胞）阳性，少数CD34、CD20、CD79α、CD3、CD56、CD138、EMA阳性，Ki-67（50%阳性），IgG（个别阳性），κ（个别阳性），λ（部分阳性），特殊染色：网染（MF0-1级），考虑多发性骨髓瘤

03诊断

多发性骨髓瘤（IgA-λ型；DS分期IA期，ISS分期II期，R-ISS分期II期），合并周围神经病变

04治疗经过及疗效评估

患者于2021年7月11日开始接受VCd方案（硼替佐米：1.9mg d1、8、15、22；环磷酰胺：0.4mg d1、8、15、22；地塞米松：20mg d1-2、8-9、15-16、22-23）治疗3个疗程后，麻木及运动情况明显好转。

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IgA最近7次结果趋势图

患者于2021年10月至外院采集干细胞，12月30日予以左旋苯丙氨酸氮芥为基础的预处理方案进行自体干细胞移植治疗，麻木及运动情况明显好转后，于2022年3月13日继续予以VCd方案巩固治疗2个疗程，疗效评估达非常好的部分缓解（VGPR）。

患者于2022年6月初开始予以I-based方案持续治疗（伊沙佐米4mg d1、15）至今，一般情况稳定。

大咖点评

蔡真教授：随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善。MM起病隐匿，临床表现多样，容易造成误诊或漏诊。本病例患者四肢麻木5年余，先后考虑周围神经病变并治疗，症状未改善，高度怀疑POEMS综合征、淀粉样变性等可能，因VEGF正常，无硬化性骨病、Castleman病等，后经腹部皮下脂肪、骨髓或受累器官活检并行刚果红染色均阴性，最终确诊为多发性骨髓瘤意义未明单克隆免疫球蛋白增多症（MGUS）并周围神经病变。本病后经抗骨髓瘤治疗，神经病变症状得到明显改善。

关于多发性骨髓瘤治疗，在过去二十年中，MM患者的预后有了显著改善。MM患者无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）的延长得益于持续治疗模式的发展，与固定周期治疗相比，持续治疗可以延长疾病控制，改善临床结局¹。但是持续治疗对药物的疗效、不良反应的耐受性、给药便捷程度、患者的依从性等均有非常高的要求。

近年来，MM患者的治疗选择越来越多，但PI仍是MM患者治疗的基石。研究表明，与短期基于PI的治疗相比，长期持续治疗可能延长MM患者PFS和OS²。值得注意的是，长期使用非口服PI可能会受到治疗负担和患者需要到诊所或医院接受治疗的限制。作为首个口服PI，伊沙佐米安全有效且具有更好的治疗便捷性和患者依从性，是MM患者的重要治疗选择。本病例患者在进行自体干细胞移植后予以I-based方案持续治疗，情况稳定至今。相信未来伊沙佐米一定能在MM患者持续治疗过程中助力越来越多的患者获得更好的生存获益！

蔡真教授

浙江大学医学院附属第一医院

医学博士、浙江大学求是特聘医师、二级教授、主任医师、博士生导师

多发性骨髓瘤治疗中心主任、血液科骨髓移植中心副主任

浙江省卫生高层次创新人才

浙江省抗癌协会血液淋巴肿瘤专委会主任委员

浙江省医学会血液学分会候任主任委员

中华医学会血液学分会委员、浆细胞疾病学组副组长

中国抗癌协会血液肿瘤专委会常委、多发性骨髓瘤学组副组长

中国免疫学会血液免疫专委会常委

CSCO中国自体造血干细胞移植工作组副组长