近年来，随着半月板缝合相关技术的迅速发展，对半月板功能重要性认识日益加深，大量科学研究阐明半月板在膝关节解剖、生物力学与功能中占据重要位置。

半月板曾被认为是“无功能残留物”，这种观点延续了很长时间。随着解剖研究的不断深入，对半月板稳定关节、分散应力、传递负荷、润养关节等重要功能逐渐展现。

由于半月板对膝关节功能的重要性，尽可能多地保留半月板原有结构，减少半月板切除部分，已成为治疗半月板损伤的共识与原则。

陈刚教授在华云论坛就《半月板缝合的“术与道”》，在四川大学华西医院运动医学中心主任李箭教授指导下，结合自身多年临床经验作专题学术分享。

为什么要谈半月板损伤？

发生率高

80年代欧洲数据

1980年欧洲研究数据表明：平均每1万人口发生半月板损伤6.6例（处于核磁共振还未完全推广情况下）。

约等于成都2100万人口中，至少有1万例患者发生半月板损伤。

涉及手术多

2015年欧洲数据

2015年欧洲统计数据：全世界每年因半月板损伤实施手术者达170万例以上（不包含亚非拉国家）。

由此我们可推断，实际数量或许更加庞大。

为什么半月板要缝合修复？

半月板损伤认识在不断变化发展，过去相当长时间内，临床医师不会考虑半月板损伤的修复问题，因半月板一直被认为没有明确的功能和用途，甚至被描述为“腿部肌肉起点的无功能残留物( functionIess remnants of leg muscle origin )”。

早期半月板损伤后标准的处理方法是将半月板切除，且切除越彻底越好。所有半月板切除术后出现的问题，均被归因于半月板切除不够彻底。

术后不良反应

Fairbank三联征（1948）

X片下

关节面边缘骨赘形成

股骨髁关节面变平

关节间隙狭窄

半月板切除的后果

全部或部分半月板切除可使关节表面的峰值压力增加40到700%。（Seedhom BB.Eng Med Biol.1979）

全部或部分半月板切除后2～10年内，70%以上患膝出现软骨损伤退变。是膝骨关节炎形成最有预见性的病理因素。（Cicuttini FM. J Rheumatol.2002）

任何组织不能代偿半月板切除导致的生物力学异常。

“对半月板损伤而言，随意地完全切除半月板意味着犯罪。”

引自1998年第六届全国关节镜外科学术会议，香港中文大学陈启明教授发言。

关于半月板缝合修复的几个问题

是不是所有患者都能够缝合——如何选择病人？

具体哪些半月板损伤类型适合缝合——如何选择判断病情？

缝合方式选择——如何合理操作？

如何促进愈合——生物治疗是否有意义？

半月板损伤的病因

半月板损伤是运动医学初学者在入门时最常面对的问题，其按照病因分为创伤性损伤和退行性损伤，前者多由扭转等间接暴力引起，常为纵形撕裂及放射状撕裂；后者则由微小创伤和劳损等引起，常为水平撕裂、瓣状撕裂及复合撕裂。

病因

创伤性半月板损伤

与韧带损伤同时发生（主要指：膝关节的前交叉韧带）

韧带损伤后未及时治疗（遗留膝关节不稳，导致膝关节创伤）

退变性半月板损伤

长期负重下蹲人群及老年人

后角损伤多见

水平撕裂和复合撕裂多见

创伤性半月板损伤（左图）

退变性半月板损伤（右图）

膝关节发育异常

膝内翻畸形

膝外翻畸形

半月板发育异常

盘状半月板

半月板损伤

哪些病人适合缝合？

相对年轻的患者（相对年轻的关节状况）

创伤性半月板损伤：会出现合并或不合并关节不稳定（需要维持在一个稳定的状态下进行修复）。

合并力线异常的半月板损伤：纠正力线的基础上修复半月板（改变膝关节的生物力学）。

半月板发育异常，如：盘状或环状半月板（修整成形后需要对边缘或纵裂进行缝合）。

最理想的修补指征

——冯华教授提出

运动损伤

年轻患者（＜45岁）

合并ACL损伤

红白区/红红区

裂口＞1cm

纵型撕裂

哪些半月板损伤类型适合缝合？

半月板损伤的分类（形态学）

半月板损伤类型

横行（放射状）撕裂

水平撕裂（层裂）

纵行撕裂

斜行（瓣状）撕裂

桶柄样撕裂

通常斜行（瓣状）撕裂属于放射状撕裂；桶柄样撕裂属于纵行撕裂。

复合撕裂

（包含两种及以上撕裂形式）

纵裂——红区或红白交界区

关节镜下

上图呈现的是陈旧性桶柄样撕裂，进行复位后，再选择缝合修复就能达到良好效果。

放射裂——累及红区甚至完全撕裂（目前缝合的绝对指征）

关节镜下

愈后

放射裂若是累积到红区，甚至是完全撕裂的放射裂，将会导致整个半月板功能的失效。这也是目前缝合的一个绝对指征。

若此种放射裂只累积到白区，或是一部分的累积到红白交界区，不会选择做缝合，而是进行成型术，若完全撕裂，那么缝合就是一个非常重要的选择，也可能是唯一选择。

过去诸多临床医师对于放射性撕裂，术后半月板是否能够愈合曾持怀疑态度。但从许多经验以及second look来看，放射性撕裂，只要在做了合适的缝合之后，是可以达到愈合，且强度也有一定保障。

1982年，Arnoczky等根据半月板的血液供应特点对半月板进行了红白分区。

红-红区：指半月板滑膜缘1~3mm范围，有丰富的血液供应，具有完全愈合的潜力；

红-白区：指红-红区内侧3~5mm范围，由红-红区毛细血管的终末支供应血液，有愈合的潜力；

白-白区：指红-白区内侧部分，为无血液供应区，营养完全由滑液供应，愈合能力差。

半月板特殊部位的血液供应不同，如整个腘肌腱区的血液供应较差，而半月板根部的血液供应则非常丰富。

根部损伤

根部损伤

根部损伤根部损伤的形式有放射撕裂、斜行撕裂、纵裂等，但大多数的根部撕裂会发生整个半月板环形结构断裂，通常推荐用隧道的方式进行嵌入法固定。

关于水平裂

水平撕裂

比较有争议的是水平裂的缝合，也就是平时所说的层裂。

在退变性半月板损伤中特别常见，是否需要缝合目前尚有争议。

陈刚教授的建议是不进行缝合，原因是水平撕裂多数伴有半月板质量的问题，缝合可能达不到理想效果。

但据文献研究记载，有合适的缝合方法，也可达到治疗效果（加入生物蛋白胶或PRP）。大家可结合实际情况自行选择。

关于盘状半月板

盘状半月板

关于盘状半月板的争议已久，大多数临床医师认为不适合缝合，缝合后会产生新的不匹配。

但通过大量研究和临床实践，只要做了合适的成形，如果还伴随有前外侧或后方的纵裂，导致半月板不稳定并产生相应的症状，缝合后可达到理想效果。

如何选择缝合方法？

半月板缝合的基本方法

由内向外（金标准）

——适用于体部及后角

由内向外缝合

1985年，由Warren首先报道。该方法从关节内向关节外穿针引线，也在关节外打结固定，它可以控制关节内半月板的进针部位，使缝合更加整齐可靠。

但手术中，缝合长针从关节内穿出到关节外时，有可能损伤隐神经、腓总神经和腘动脉，因此需要添加后内侧或后外侧辅助切口，放置牵引器加以保护。适用于半月板前角、体部及后角的撕裂。

由外向内

——适用于前角及体部

由外向内缝合

1983年，由Henning首先报道。该方法的优点是简便，采用普通注射针头或腰椎穿刺针即可，也可以采用专门的缝合套件。但是需要辅助切口，缝合比较费时,不能控制关节内半月板的出针口，若缝合不够整齐，会容易引起皮神经损伤、术后牵拉痛。此技术适用于半月板的前角和体部的损伤，对半月板后角损伤不适用。

优点：

1.穿刺切口小；

2.不需要特殊工具；

3.廉价。

缺点：

1.技术要求高；

2.缝线放置困难；

3.皮神经损伤；

4.术后牵垃痛：缝合过紧，皮下组织缝合过多。

全内缝合

——适用于体部偏后及后角

全内缝合

1991 年，由 Morgan 首先报道。全关节内缝合技术有缝合器技术、缝合钩技术、缝合钳技术、缝合锚技术和经骨道技术等方法，由于不需辅助切口、操作简单、创伤小、手术时间短等优点，适用于半月板后角、体部损伤，也适用于前角损伤，但需要专门的手术器械。

优点：

1.无需单独穿刺切口；

2.操作快速高效。

缺点：

1.技术要求高；

2.失败率高（5%~21%）；

3.需要专门器械；

4.费用高。

由外向内转全关节内

——适用于前角、

体部及后角偏前份

缝合方法

优点：

1.仅需小的单独穿刺口；

2.无需特殊器械；

3.操作快速高效；

4.费用低。

缺点：

1.技术要求高；

2.定位难度较大；

3.学习曲线较长。

如何促进愈合？

半月板愈合是个漫长且艰辛的过程

术后

50%长度的撕裂可以在术后3周时修复(Zhang et al. 1995)

血管区撕裂可以在10周时通过纤维血管疤痕组织完全愈合(Arnoczky &.Cabaugh)

修复后的强度在2月时为33%正常强度，在6月时是62%正常强度(Roddecker et al. 1994)

半月板缝合的失败

伴随撕裂程度而增高

距滑膜缘4-5mm 失败率16%

裂伤长度2cm 失败率6.7%

裂伤长度2-4cm 失败率20%

裂伤长度4-5cm 失败率59%

促进半月板愈合的方法

人工粘胶剂

纤维蛋白血凝块

自体滑液

自体滑膜瓣

肌腱缝合法

RAP

···

生物刺激

生物刺激

提高愈合率开展的血供增强技术；

半月板周围滑膜磨锉(Henning，AJSM，1990)；

髁间凹微骨折(Colc，Arthroscopy,2003)。

纤维蛋白凝块或PRP

半月板缝合的“道”

半月板功能

我们知道半月板有填充、协助润滑外还有一个活动度的功能，可随着膝关节的活动而产生形变，从而服从或引导活动。

而内侧半月板和外侧半月板由于功能不同，对于稳定性和活动度要求也不尽相同，如何寻求活动度以及稳定性之间的平衡，这是我们对于半月板缝合一个很重要的思考。

动与静的平衡

对于不同半月板的缝合，要选择适配的缝合方式，我们要的不仅是做屈伸活动，旋转活动，轴向活动，还要检验半月板的缝合是否达到生物力学需求。

自然状态就是最好的状态

自然状态

我们所有的修复、重建或其他技术，回归自然状态才是我们所追求的目标。

小结

半月板缝合修复始终是一个艰巨的挑战；

缝合的指征必须严格掌握；

缝合方法需要灵活选择；

需要在活动度与稳定性之间寻求平衡。

在半月板修复技术道路上，不止要追求技术的发展，掌握其发展规律也是我们学术研究的重要过程。路漫漫其修远兮，欢迎广大运医同仁各抒己见，引发各位更深入的思考，结合临床进行更深层的研究与进步。

陈刚教授

主任医师

医学博士硕士研究生导师

四川省学术技术带头人后备人选

国际关节镜、膝关节外科、

ISAKOS会员

APKASS会员

《美国运动医学杂志》中文版编委

中华医学会运动医疗分会

脊柱运动损伤学组委员

髋关节学术工作委员会委员

中国医师协会骨科分会

关节镜学组委员

中国康复医学会修复重建外科

专业委员会保髋学组委员

中国西部运动医学

关节镜联盟会委员

中国救援医学会西部学组委员

中华医学会医师培训工程

中华运动康复医学培训工程

四川培训中心常委

四川省中医药学会

运动医疗专委会常委

四川省骨科专委会关节镜学组委员

四川省运动医疗专委会委员

成都高新医学会

营养运动与健康分会候任主任委员

成都医学会运动医疗专委会委员

成都医学会医疗事故

技术鉴定专家库成员

先后在国内外知名学术期刊发表论文30余篇，获得专利授权3项。参编教材及专著8本。主研或参研华西医院、四川省及国家自然科学基金课题10余项。作为主要成员之一，研究成果获2016年四川省医学科技一等奖，2017年四川省科技进步二等奖，2017年中华医学科技三等奖。

本文由运医前沿编辑与佳根据陈刚教授讲课内容整理，如有未完善处敬请各位医师谅解，感谢陈刚教授的审阅修改。此文内容仅供学习交流，不代表运医前沿观点。如有侵权，请联系删除。

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撰稿：与佳

校对：小荷

审核：陈刚教授

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