众所周知，晚期慢性肾脏病（CKD）患者的心血管疾病发病风险较高。有证据表明，在晚期CKD患者中，血小板异常是心血管疾病发病的病理因素之一。那么，作为一种抗血小板药物，阿司匹林能否帮助晚期CKD患者，减少心血管疾病的发生风险呢？

2022年10月27日，来自加拿大的研究人员在Kidney International上发布了他们的研究。该研究表明，对于晚期CKD患者而言，服用阿司匹林可降低患者心血管疾病发生风险。

研究设计

TIPS-3研究是一项双盲、2×2×2因子的随机对照研究，入组的参与者为年龄＞50岁的男性或年龄＞55岁的女性。参与者无既往心血管疾病，但INTERHEART评分≥5分。将患者分为三组，①复方制剂（雷米普利10mg/d、氢氯噻嗪25mg/d、阿替洛尔100mg/d以及辛伐他汀40mg/d）组 vs 安慰剂组；②阿司匹林（75mg/d）组vs 安慰剂组；③维生素D（6万U/d）vs 安慰剂组。本研究主要分析了②组参与者的情况。

根据②组参与者按照1:1的比例分为阿司匹林组和安慰剂组，根据参与者的估算肾小球滤过率（eGFR）将患者分为eGFR＜60ml/min/1.73㎡或≥60 ml/min/1.73㎡；以及eGFR≤70 ml/min/1.73㎡、＞70~≤90 ml/min/1.73㎡、eGFR＞90 ml/min/1.73㎡。

研究的主要终点为主要心血管不良事件（MACE），即心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中的复合终点。

研究结果

总计入组5713例参与者，其中阿司匹林组2860例，对照组2853例。基线时，阿司匹林组和对照组的平均eGFR分别为49和84 ml/min/1.73㎡。983例参与者的eGFR＜60 ml/min/1.73㎡，4729例参与者的eGFR≥60 ml/min/1.73㎡。由于1例患者的的血清肌酐数据缺失，因此最终纳入5712例参与者。进一步分析发现，1924例参与者eGFR＜70 ml/min/1.73㎡，1917例参与者eGFR在70~90 ml/min/1.73㎡，1871例参与者的eGFR＞90 ml/min/1.73㎡。

平均随访4.6年后，99.2%的参与者完成了研究。随访3年，心血管事件发生率分别为第一年1.25%、第二年0.9%、第三年0.72%；全因死亡发生率分别为第一年1.64%、第二年1.05%、第三年0.85%。此外，阿司匹林组参与者的依从性高于对照组。

总体而言，与对照组相比，阿司匹林组发生MACE的风险降低了14%（HR = 0.86；95% CI，0.67~1.10）。对于eGFR＜60 ml/min/1.73㎡的参与者，阿司匹林降低MACE发生风险达43%（HR = 0.57；95% CI，0.34~0.94），对于eGFR≥60 ml/min/1.73㎡的参与者，阿司匹林对MACE事件无影响（HR = 0.95；0.71~1.27；P = 0.14）。

进一步研究发现，阿司匹林的疗效与患者的eGFR水平相关。在eGFR≤70 ml/min/1.73㎡的参与者中，与对照组相比阿司匹林组MACE风险降低38%（HR =0.62；95% CI，0.43~0.91）；而在70＜eGFR≤90ml/min/1.73㎡的参与者中，与对照组相比，阿司匹林组MACE的发生风险仅降低了4%（HR = 0.96；95% CI，0.62~1.49）；而对于eGFR≥90 ml/min/1.73㎡的参与者而言，阿司匹林预防MACE的能力并不显著（HR = 1.30；95% CI，0.77~2.18；P = 0.02）。

讨论

如果用二分法对参与者进行分组（eGFR＜60或≥60 ml/min/1.73㎡），那么阿司匹林预防MACE的效果并不显著（P = 0.14）。然而，进一步细分eGFR分组后，研究人员发现对于eGFR≤70ml/min/1.73㎡的参与者而言，阿司匹林预防MACE的效果显著。简而言之，eGFR越低，则阿司匹林预防MACE的效果可能更好。然而，目前缺乏用于eGFR＜30 ml/min/1.73㎡患者的研究。

之前的一项meta分析表明，阿司匹林不能预防CKD患者的MACE事件的发生。然而，该分析并未根据患者的eGFR进行分组讨论。其他分组讨论的研究表明，当患者eGFR在60~90 ml/min/1.73㎡之间时，阿司匹林可以降低患者发生MACE的风险。在HOT研究中，对于eGFR＜60 ml/min/1.73㎡的亚组进行分析发现（约3600例，发生186例MACE），阿司匹林可以降低患者MACE、心血管死亡和全因死亡的发生风险，但是阿司匹林组发生出血的风险也较大。此外，在纳入了透析患者、肾病综合征、肾小球疾病的Meta分析中，研究者发现抗血小板药物可以预防心肌梗死，但并不能预防其他心血管事件。

近期的研究也表明，对于CKD患者而言，阿司匹林可降低缺血性脑卒中（P = 0.02）和心血管死亡（P = 0.07）的发生风险，然而，对于非CKD患者，阿司匹林一级预防能力并不显著。

综上，本研究表明，对于CKD特别是中/晚期CKD患者而言，阿司匹林可以减少MACE的发生风险。

参考文献：

1.Mann JFE, Joseph P, Gao P, et al. Effects of aspirin on cardiovascular outcomes in patients with chronic kidney disease. Kidney International. Oct 27,2022. 1-s2.0-S0085253822008481-main.