冠脉穿孔是冠脉介入治疗少见但可怕的并发症，发生率0.12%~0.93%，死亡率7%~14%。大多数情况下，冠脉穿孔至心包腔，可能导致心包填塞等严重并发症，但少数情况下，可能穿孔至心脏的解剖腔室，河北医大二院的谷国强和崔炜等在 Cardiovasc J Afr杂志上报道了1例封堵冠脉穿孔至右心室并成功处理的患者。

临床资料

患者，女性，69岁。主要间断胸痛5年，加重3天入院，有高血压及高脂血症病史，入院化验检查正常，考虑为冠心病，不稳定性心绞痛。

冠脉造影显示患者冠脉右优势型，左主干未见异常，前降支中断可见80%狭窄，对角支从病变处发出，并且对角支较前降支粗大，回旋支及右冠脉可见斑块。

经与患者及家属交待病情后，决定行前降支PCI，因为对角支较前降支粗大，决定将支架从前降支至对角支植入，前降支远端导丝保护，支架植入后行对吻扩张，扩张后发现前降支远端可见造影剂溢出，考虑为冠脉穿孔。

患者无不适主诉，生命体征平稳，反复检查心脏超声未见心包腔内液性暗区，因为导丝无法通过穿孔部位至血管远端，所以应用球囊压迫穿孔近端，反复压迫无效后，应用弹簧圈将穿孔血管封堵。

讨论

冠脉穿孔发生率低，但是死亡率高，从目前的资料来看，和冠脉穿孔有关的因素包括女性、高龄、CTO病变、钙化病变、切割球囊和旋磨的应用等。根据造影结果冠脉穿孔分为三型：Ⅰ型, 向管腔外火山口样膨出，但没有造影剂溢出；Ⅱ型, 心包腔或心肌染色；Ⅲ型, 穿孔直径大于1 mm，造影剂溢出，在Ⅲ型中有一个特殊分型，即ⅢCS，表示穿孔进入解剖腔室或冠状窦。不良预后与分型有关。

冠脉穿孔的治疗包括逆转肝素作用，停用GPI，输注血小板，心包穿刺引流，长时间球囊压迫，覆膜支架，注入无水酒精，弹簧圈栓塞，急诊外科手术等。

本例患者的特点是生命体征在整个3小时左右的处理过程中一直平稳，没有心包填塞的征象。虽然反复球囊压迫大概1小时，但是大概有2小时可见血液快速从冠脉内溢出，整个过程的超声心动图监测，未发现液体进入心包腔。冠脉造影的结果显示收缩期心底部可见造影剂溢出，舒张期消散。

综上所述，考虑本患者穿孔类型应该是ⅢCS，即穿孔进入了心室。我们考虑穿孔到了右心室，原因如下：（1）溢出在收缩期及舒张期均可以见到，这符合冠脉与右心室之间的压力阶差，如果穿孔至左心室，溢出应该只会在舒张期看到，因为在收缩期，左心室的压力大于冠脉远端的压力，会导致溢出暂时停止。（2）从造影左前斜的位置观察，溢出部位符合右心室。（3）造影剂的流动速度与右心室接近，明显低于主动脉血流速度。

患者穿孔的原因可能与亲水涂层导丝的应用及穿孔部位之前的特殊“V”形解剖结构有关，所以对于高龄女性，血管迂曲的患者，应用亲水涂层导丝需小心操作。

在治疗方面，球囊压迫不成功，覆膜支架没有考虑使用，因为血管直径过细，虽然考虑穿孔至右心室，但是出于安全原因，我们还是应用弹簧圈进行了栓塞，此例患者没有考虑使用明胶海绵，因为顾忌可能引起肺栓塞。

弹簧圈治疗穿孔的近远期效果都是理想的，但对于此例患者，这可能不是最佳选择，如果确认穿孔至右心室，密切观察，不进行处理，可能会减少因栓塞导致的心肌坏死。

本例患者没有应用GPI，所以不存在停用的问题。我们也没有逆转肝素的作用，因为顾忌冠脉内血栓形成的可能，以及患者情况稳定，没有心包填塞的表现，有专家建议，在“需要”的时候进行肝素逆转，我们觉得这是有道理的。

（谷国强）

来源：Gu G, Zhang J, Cui W. Treatment of right ventricular perforation during percutaneous coronary intervention. Cardiovasc J Afr, 2015, 26: e4-6.

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