导读

哮喘合并症是指与哮喘共同存在或相互作用的疾病状态，这些疾病可影响哮喘的严重程度、哮喘的管理与控制，同时哮喘也可能影响合并症的发展。

哮喘的肺和肺外合并症在重度哮喘患者中比轻、中度哮喘患者中更常见。在不同的研究中，哮喘患者合并症的患病率有所不同，但主要在老年、女性、存在吸烟史和泼尼松依赖性哮喘患者中患病率较高。

识别和适当地治疗哮喘合并症可能改善哮喘结局，同时需通过防止过度治疗来优化哮喘治疗方案。本文概述了哮喘常见的合并症及治疗要点。

呼吸道/肺部合并症

➤阻塞性睡眠呼吸暂停

阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）在重度哮喘的肥胖患者中很常见。重度哮喘患者OSA的发病率可高达90%，OSA是其哮喘症状加重、生活质量变差和频繁恶化的危险因素。但这两个实体的相互作用目前尚不完全清楚。

研究证据表明，持续气道正压通气（continuous positive airway pressure, CPAP）和扁桃体腺样体手术是成人和儿童OSA的一线治疗方法，可改善哮喘控制。但目前不清楚哮喘药物对同时患有这两种疾病患者的具体影响。

➤过敏性鼻炎

大多数哮喘患者都有季节性或常年性过敏性鼻炎症状。因此，部分学者认为过敏性鼻炎和哮喘同时存在是一种单一疾病，称过敏性鼻炎-哮喘综合征，主要表现为2型（T2）免疫反应。无论哮喘严重程度如何，哮喘患者过敏性鼻炎的患病率相似。例如，欧洲无偏倚生物标志物预测呼吸系统疾病转归（U-BIOPRED）研究显示55%的重度哮喘患者以及60%的非重度哮喘患者存在过敏性鼻炎。

对哮喘和过敏性鼻炎患者进行适当的吸入性皮质类固醇和/或第二代抗组胺药治疗对于降低急性哮喘发作的风险至关重要。

➤慢性鼻窦炎伴鼻息肉

哮喘患者中慢性鼻窦炎的发病率约为22%-45%。大约20%的慢性鼻窦炎患者有鼻息肉。慢性鼻窦炎的发病机制在某些方面与哮喘有相似之处，慢性鼻窦炎患者鼻部活组织检查显示的上皮损伤和基底膜增厚与哮喘类似。同时慢性鼻窦炎的存在预示着更多的哮喘症状，更频繁的急性发作和更差的生活质量。

在重度哮喘中，手术或药物治疗慢性鼻窦炎可以通过减少气道阻塞来改善哮喘患者症状和生活质量。此外，目前还可考虑使用抗白细胞介素（Interleukin,IL）-4、IL-5和IL-13的单克隆抗体的生物治疗。

➤声带功能障碍

声带功能障碍是一种非器质性功能失调，是指在呼吸运动过程中声带上2/3内收造成喉部气道阻塞所致声带闭合不全产生喉水平的气流阻塞，肺功能检查可表现为发作时吸气流速-容量环呈扁平状改变，而呼气相流量容量环正常。哮喘患者中声带功能障碍的发病率为19%，重度哮喘患者中其发病率为32%。

声带功能障碍主要表现为上气道阻塞的症状，包括喘息（通常吸气时更明显）、喘鸣、咳嗽等，有时也表现为声音嘶哑、发声困难和咽部异感症。有时可能被误诊为哮喘症状，因此对声带功能障碍的检测评估和治疗可能降低住院，过度用药和不必要医疗风险与成本。喉镜检查是诊断声带功能障碍的“金标准”。

声带功能障碍的治疗方式包括非药物性治疗和药物性治疗。行为干预治疗中语言病理学疗法是治疗声带功能障碍的主要方法，心理疗法对某些患者也有一定作用。吸入性异丙托溴胺可降低运动诱发的声带功能障碍。研究显示在共患重度哮喘和声带功能障碍患者的喉肌内注射肉毒杆菌毒素可以减轻声带功能障碍并改善哮喘控制。

➤慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）与哮喘有一些相似的症状，如咳嗽、气短、喘息、黏液分泌等。部分哮喘患者反复急性发作，气道炎症持续存在，气流受限逐渐发展为不可逆性，使得诊断更复杂。部分慢性气道疾病的患者同时具有哮喘和COPD的特点，即存在哮喘和COPD重叠（asthma-COPD overlap, ACO），哮喘患者中ACO的患病率为3.2%-51.4%，这类患者急性发作更频繁，生活质量更差，肺功能下降更快。如果怀疑同时诊断为哮喘，药物治疗应主要遵循哮喘指南，但可能还需要更多药物和非药物方法来治疗COPD。

➤支气管扩张

支气管扩张通常为是哮喘长期控制不佳的结果，在老年人中更为常见，可能与吸烟有关。哮喘患者支气管扩张的平均患病率为36.6%，这部分患者的第1秒用力呼气量与用力肺活量比值较低，哮喘发作频率高于单纯哮喘患者，合并和不合并支气管扩张的哮喘患者在性别、哮喘持续时间或血清IgE水平上无显著差异。与哮喘相关的支气管扩张至少有2种表型：嗜酸性粒细胞支气管扩张和慢性感染性细支气管炎/支气管扩张。T2炎症与支气管扩张之间的直接联系通常不能排除或证实。

药物治疗是支气管哮喘合并支气管扩张症的常规治疗措施，吸入性皮质类固醇与抗组胺类等药物可有效控制支气管哮喘的临床症状。此外，针对T2炎症的生物制剂也可在支气管扩张和重度哮喘患者中予以考虑。

肺外合并症

➤胃食管反流病

哮喘患者异常的呼吸生理变化使胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease,GERD）更易发生。咳嗽、咽喉部刺激、胸闷等症状是哮喘、GERD患者以及上气道疾病患者共有的症状。呼吸道阻塞可能导致胸膜负压，从而增加胸腔和腹腔之间的压力梯度，促进反流。另一方面，GERD可通过对气道高反应性的影响引起哮喘症状，并通过吸入诱导的炎症间接导致哮喘症状。在轻度至中度哮喘患者中，GERD的患病率为21%，在重度哮喘中为46%-63%。GERD与哮喘患者症状的恶化和生活质量的下降有关，是重度哮喘频繁急性加重的独立危险因素。

《全球哮喘防治倡议》指出，哮喘患者有症状的反流应予以治疗，抗分泌药物治疗以质子泵抑制剂（PPIs）为主。而乙酰甲胆碱引起的支气管收缩会增加胃食管反流的频率并瞬时降低食管括约肌张力，口服糖皮质激素的应用可能会增加胃酸的分泌和反流的危险性。

➤肥胖

大量调查报告了肥胖和哮喘之间的重要联系，肥胖与哮喘患者症状控制不佳、生活质量下降及频繁急性加重有关。超重/肥胖人群的哮喘患病率超过50%，且与身体质量指数密切相关。肥胖可能通过多种机制对哮喘产生影响。肥胖者的功能残气量及潮气量较低，支气管激发后肺功能的动态改变在肥胖与非肥胖哮喘患者之间也存在差异。另一可能机制是细胞炎症反应发生变化。此外，糖皮质激素不敏感也可能使肥胖的哮喘患者症状控制不佳。

不论哮喘和肥胖之间可能存在哪些联系，未来都应进一步在肥胖的哮喘患者中探索更合理可行的减肥计划和减肥手术。

➤焦虑/抑郁

焦虑、抑郁和哮喘患病之间存在很大重叠。与焦虑在其他慢性呼吸系统疾病患者的比例为29%相比，约49%的重度哮喘患者存在焦虑问题。哮喘和抑郁症患者出现心理问题的频率和死亡率更高。焦虑和抑郁影响哮喘患者的自我管理，与药物治疗依从性差相关，从而增加了患者疾病恶化和情绪不适的风险。

哮喘与抑郁症的内在联系尚不清楚，可能受血清素失衡和全身炎症的影响。对重度哮喘患者应用频繁和高剂量的全身性皮质类固醇，可能导致神经毒性和认知功能障碍，而口服皮质类固醇使用不太可能是哮喘患者抑郁风险增加的原因。由于焦虑和抑郁可能改变对特定哮喘症状的感知，心理治疗和呼吸训练可以帮助患者改善生活质量，减少过度用药的风险。

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